Aktion "Rettet den Hausarzt"

Gesundheitskarte

von Dr. med. Susanne Blessing

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Zitierweise / cite as:

Blessing, Susanne <1957 - >: Gesundheitskarte. -- (Aktion "Rettet den Hausarzt"). -- Fassung vom 2006-02-12. -- URL: http://www.payer.de/arztpatient/gesundheitskarte.htm         

Erstmals publiziert: 2006-02-12

Überarbeitungen:

Anlass: Gesundheits"reform"

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0. Übersicht

• 1. Motto
• 2. Einleitung
• 3. Kurzdarstellung
• 4. Einzelheiten
  • 4.1. Welche Daten sind auf der Gesundheitskarte enthalten?
  • 4.2. Wie kann ich kontrollieren, welche Daten auf die Gesundheitskarte kommen?
  • 4.3. Wie nutze ich die Gesundheitskarte?
  • 4.4. eRezept
• 5. Glossar
• 6. Häufig gestellte Fragen zum elektronischen Arztausweis
• 7. Gesetzliche Grundlagen
• 8. Ist die Gesundheitskarte nötig?
• 9. Kommentar aus der Sicht einer Hausärztin
• 10. Weiterführende Ressourcen

1. Motto

"Wenn der Deutsche mal irgendwo hingehen muss, braucht er einen Ausweis. Es gibt in diesem Lande wahrscheinlich überhaupt kein Haus und keinen Raum, für die man nicht einen Ausweis brauchte. Der Vorgang ist immer derselbe: den ahnungslosen Wanderer überfällt ein barscher Mann, knurrt ärgerlich: »Ausweis?« wirft die Leute ohne den Fetzen Papier wieder zurück und lässt die Leute mit dem Fetzen Papier ins gelobte Land. [...] Wir finden den Ausweis in tausenderlei Gestalt wieder. In hundert überflüssigen Ab- und Anmeldescheinen, in einem restlos albernen polizeilichen Meldesystem, das nur in diesem gottsegneten Lande blüht (und das noch keinem Verbrecher geschadet, aber tausend anständigen Menschen eine Last gewesen ist) – wir finden ihn in sinnlosen Meldungen und Rapporten, die niemand liest, und die nur dann wichtig werden, wenn sie nicht gemacht worden sind – wir finden ihn in Listen und Protokollen, die jeder zu führen glaubt – wir finden ihn in den läppischsten Formularen und Erlaubnisscheinen, die ausgestellt, ausgefüllt, unterschrieben, gestempelt und abgegeben werden müssen. Und dabei ersäuft das Land in Unordnung. Das ist keine parteipolitische Frage, die mit dem Ausweis. Wenn das einmal aus den deutschen Köpfen herausginge: dass jedes kleine Murxamt sich einbildet, der Mittelpunkt der Welt zu sein und sich des weitem einbildet, die Leute hätten alle nichts zu tun, als diese albernen Formalitäten zu erfüllen – wenn das einmal aus den Köpfen herausginge! Jeder, der dies hier liest, nickt vielleicht mit dem Kopf und lächelt und sagt: Ja. Recht hat er. Aber obs deshalb einen Ausweis weniger geben wird? Jeder hält alle Ausweise für überflüssig – nur den seinen nicht. Und munter schmiert ein ganzes Volk, statt zu arbeiten, weiter Formulare." Kurt Tucholsky (1890 - 1935): Der Ausweis. -- In: Freiheit. -- 1920-06-23

2. Einleitung

Im November 2005 veröffentlichte das Deutsche Ärzteblatt folgenden Leserbrief von mir:

"Blessing, Susanne: Gesundheitskarte: Wer dient wem? In: Deutsches Ärzteblatt 102, Ausgabe 46 (2005-11-18). -- S. A-3178 BRIEFE Zu dem Beitrag „Ulla Schmidt macht Druck" von Heike E. Krüger-Brand in Heft 39/2005: Es wundert mich sehr, wie wenig über die elektronische Gesundheitskarte und den elektronischen Heilberufsausweis diskutiert wird. Liegt es an der zunehmenden Resignation der deutschen Ärzteschaft angesichts nicht enden wollender Top-down-Verwaltungsvorschriften? Seit Jahren wird in kleinen Gremien das „größte IT-Projekt der Welt" mit gravierenden Veränderungen für die alltägliche Arbeit von Millionen Menschen vorbereitet, und die Betroffenen werden zuletzt informiert. Interesse besteht vonseiten prestigehungriger Politiker, einer umsatzhungrigen IT-Industrie und aufgrund eines großen Dateninteresses der Versicherungen (und der Pharmaindustrie). Darum muss sich jeder eh schon verwaltungsüberlastete Hausarzt - ohne auf die „Orwellsche Dimension" des Vorhabens näher einzugehen - folgende Praktikabilitätsfragen stellen: Wer, wo, wann, womit, wofür, für wen soll was - mit oder ohne PIN - mit den beiden Karten sicher verarbeitet werden? Letztendlich stellt sich die eine, grundsätzliche Frage: Wer dient in der Humanmedizin wem? Die Technik dem Menschen oder der Mensch der Technik? Dr. med. Susanne Blessing"

Die darin angesprochenen Fragen sind heute aktueller als damals, die Diskussion in der Ärzteschaft gleich flau. Dabei geht es um unseren ärztlichen Alltag in naher Zukunft. Sie kommt nämlich, die Gesundheitskarte. Daran lässt sich nichts mehr ändern. Ihre Einführung wird vermutlich auch kein solches Debakel wie der Beginn von Toll Collect. Man gibt besonnenen Tests Vorrang vor der Einhaltung wahnwitziger Zeitvorgaben. Was dem geplagten Hausarzt noch bleibt, ist der Appell an die Verantwortlichen, doch eine Kosten-Nutzen-Rechnung für die zusätzlichen Arbeitsbelastungen der niedergelassenen Ärzte zu machen und dabei auch die Opportunitätskosten zu bedenken, d.h. die Aufgaben und zeitliche Zuwendungen, die der Arzt wegen der zusätzlichen zeitlichen Belastung durch Verwaltung der Gesundheitskarten nicht oder nur weniger wahrnehmen kann. Merke: Nicht alles, was machbar und als solches sinnvoll ist, ist im Gesamtzusammenhang gesehen sinnvoll. Unser Gesundheitssystem sollte immer noch menschenzentriert bleiben und nicht kartenzentriert oder IT-zentriert werden.

Abb.: Testregionen der elektronischen Gesundheitskarte
(Pressegraphik AOK)

3. Kurzdarstellung

Abb.: Test der Gesundheitskarte im gematik-Testlabor
[Bildquelle: http://www.gematik.de/download-bilder.aspx. -- Zugrif am 2006-01-21]

"Gesundheitskarte in Deutschland Die elektronische Gesundheitskarte (abgekürzt eGK) soll in Zukunft die Krankenversicherungskarte in Deutschland ersetzen. Es handelt sich um eines der größten jemals realisierten IT-Projekte. Nach Ansicht ihrer Befürworter soll sie die Datenübermittlung zwischen medizinischen Leistungserbringern, Krankenkassen, Apotheken und Patienten in Zukunft kostengünstiger gestalten sowie entscheidend vereinfachen und beschleunigen. Die Rahmenrichtlinien hierzu z. B. wie die Architektur der eGK spezifiert ist und wo die Daten hinterlegt werden sollen, erstellt die gematik GmbH. Gesicherte Aussagen über die Leistungsfähigkeit waren im Herbst 2005 zu erwarten. Abb.: Gesundheitskarte, Testphase Schleswig Holstein [Bildquelle: http://www.gesundheitskarte-sh.de/. -- Zugriff am 2006-01-26] Die gematik Gesellschaft für Telematikanwendungen der Gesundheitskarte GmbH wurde von den Spitzenorganisationen der Selbstverwaltung im Gesundheitswesen am 10. Januar 2005 gegründet. Gesellschafter der gematik GmbH sind die Spitzenverbände der Krankenversicherung (GKV und PKV) – auch Kostenträger genannt – und die Spitzenorganisationen der Ärzte, Zahnärzte, Apotheken und Krankenhäuser – auch Leistungserbringer genannt. Für eine zeitlich begrenzte Dauer wurde Harald Flex als Gründungsgeschäftsführer benannt, der seit 9 Jahren auch der ITSG (Informationstechnische Servicestelle der Gesetzlichen Krankenversicherung GmbH) vorsteht. Rund 70 Millionen gesetzlich Krankenversicherte sollten vom 1. Januar 2006 an diese Chipkarte erhalten. Dies sieht das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung vor. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung rechnet allerdings damit, dass die Kartenausgabe zwar 2006 beginnen, aber erst "in einigen Jahren" abgeschlossen sein wird. Vorgesehene Struktur Die Chipkarte hat bis spätestens zum 1. April 2006 gemäß Sozialgesetzbuch - Fünftes Buch (V) §291 ein Foto des Versicherten zu enthalten und muss geeignet sein, Angaben für die elektronische Übermittlung ärztlicher Verordnungen (z. B. Rezepte) aufzunehmen (SGB V, §291a Absatz 2 Nr.2). Administrativer Pflichtteil Die elektronische Gesundheitskarte wird zunächst administrative Daten wie Geburtsdatum, Krankenkasse, Adresse, Zuzahlungsstufe, etc. speichern. Bei Änderungen können die Daten auf der Karte angepasst werden, wodurch sich ein Einspareffekt ergeben soll. Außerdem wird im Pflichtteil das eRezept gespeichert. Freiwilliger medizinischer Teil Der medizinische Teil der Kartendaten ist freiwillig, um die Angst vor dem "gläsernen Patienten" zu mildern. Dazu zählen Angaben zur Notfallversorgung, der elektronische Arztbrief, eine Dokumentation der eingenommenen Medikamente und die elektronische Krankenakte. Möglich sind auch ein Vermerk zum Organspenderstatus und das Hinterlegen von Messdaten für chronisch Kranke auf der Karte. Die entsprechenden Datensätze werden voraussichtlich erst nach der Ausgabe der Karten schrittweise eingeführt. Zugriff auf diese Informationen sollen nur Ärzte und Apotheker über eine gesicherte Online-Verbindung bekommen. Dafür brauchten sie einen elektronischen Arztausweis (Health Professional Card). Nur bei gemeinsamer Verwendung von Health Professional Card und Patientenkarte sind Zugriffe durch Leistungserbringer möglich. Die Chipkarte soll über eine PIN geschützt werden, die dem Patienten separat ausgeliefert wird. Durch Eingabe der PIN wird der Zugriff auf den Informationsbestand über die Patientenkarte erst ermöglicht. Da dieser Vorgang relativ viel Zeit in Anspruch nimmt werden Alternativen zur PIN-Eingabe diskutiert. Für die nötige Verschlüsselung der Kartendaten wird die Gesundheitskarte außerdem Kryptografiefunktionen enthalten. Ob und in welchem Umfang die Karte auch die Funktionen zur qualifizierten Signatur enthalten wird, ist derzeit noch fraglich. Kostenerwartungen Die Umstellungskosten von der bisherigen Versichertenkarte mit Speicherchip auf die neue Gesundheitskarte mit Mikroprozessorchip werden von der auf Chipkarten und Sicherheitstechnologien spezialisierten Firma Giesecke & Devrient auf 1,7 Milliarden Euro geschätzt. Einsparungen erhofft man sich durch die Einführung des elektronischen Rezeptes (die Krankenkassen veranschlagen zur Zeit für jedes der jährlich 700 Millionen Rezepte Bearbeitungskosten von 40-50 Cent), durch die Aktualisierung von administrativen Daten (die eine Neuausgabe der Karten unnötig macht), sowie durch Abgleich der eingenommenen Medikamente (wodurch sich Behandlungen wegen falscher Medikation vermeiden lassen). Die Finanzierung der Karten, der Lesegeräte und der technischen Infrastruktur in den Arztpraxen und Krankenhäusern ist noch offen. Alle Vorgänge müssen elektronisch signiert werden, wodurch zusätzliche Kosten entstehen. Das Bundesgesundheitsministerium geht davon aus, dass die Kosten im Wesentlichen von den Leistungserbringern und Krankenkassen aufgebracht werden. Allerdings könnte dies zu einer Beitragssatzsteigerung führen. Die Industrie hat großes Interesse an dem Projekt gezeigt und eine Vorfinanzierung angeboten. Ärzte-Vertreter und Krankenkassen haben sich – laut Pressemeldung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung vom 8. August 2004 – auf Eckpunkte der Finanzierung geeinigt. Die Einführung der Gesundheitskarte soll demnach 1,6 Milliarden Euro kosten. Davon sollen die Kassen den größten "Batzen" übernehmen. Ärzte, Kliniken und Apotheker müssten sich mit 600 Millionen beteiligen. Aktueller Stand (04.01.2006) Am 27. September 2005 hat das BMGS eine Ersatzvornahme angekündigt. Danach werden die Rahmenbedingungen zur Umsetzung des Projektes vom BMGS neu geordnet und unter der Leitung des BMGS die weiteren Arbeiten gesteuert. Zuvor waren mehrfach Abstimmungen unter den Gesellschaftern der gematik gescheitert und die Zeitpläne von BMGS und gematik schienen nicht vereinbar. Zurzeit werden Labortests vorbereitet. In acht Modellregionen wird die Gesundheitskarte parallel Feldtests unterzogen. Es werden alle Regionen die sich für die Feldtests beworben haben daran teilnehmen (Flensburg, Bremen, Wolfsburg, Bochum/Essen, Löbau/Zittau, Trier, Heilbronn und Ingolstadt). Die Tests sollen noch im ersten Halbjahr 2006 starten. Kritikerstimmen, Datenschützer Kritiker bezweifeln die Richtigkeit der Angaben zum erwarteten Nutzen der elektronischen Gesundheitskarte ebenso wie die Korrektheit der offiziellen Kostenschätzungen, auch was die zu erwartenden Einsparungen betrifft. Insbesondere die fehlende Kalkulation der Handhabungs- und Betriebskosten wird z. B. von der Ärzteseite angemahnt. Ein Szenario, in dem Patienten mit der Handhabung der Karte und Eingabe ihres PIN-Codes für einfache Vorgänge (z. B. eRezept) den Arbeitsablauf in einer Praxis nachhaltig verzögern, wird ebenso gefürchtet, wie technische Schwierigkeiten z. B. mit der Zuverlässigkeit des Verbindungsaufbaus mit den Datenservern im Internet und der damit gefährdeten Verfügbarkeit wichtiger Daten der zu behandelnden Patienten. Es bestehen auch grundsätzliche datenschutzrechtliche Bedenken bezüglich der Übermittlung und Speicherung von höchstpersönlichen Daten im Internet. Einige Krankenkassen, Ärzteverbände und Politiker bezweifeln, ob der geplante Termin für die Einführung eingehalten werden kann. Sie befürchten ähnliche Schwierigkeiten wie bei der Einführung der LKW-Maut in Deutschland. Zudem befürchten Kritiker, dass die Karte das Recht der Bürger auf informationelle Selbstbestimmung verletzt. Hierzu gibt es bereits Stimmen von Politikern und Spitzenmanagern der Krankenkassen, die das Freiwilligkeitprinzip der Datenspeicherung auf der Gesundheitskarte verlassen wollen. Ärzte warnen vor der Gefahr des "gläsernen Patienten". Die elektronische Gesundheitskarte wurde daher mit dem deutschen Big Brother Award 2004 ausgezeichnet. Nach Meinung des BMGS (Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung) soll der Patient der „Herr seiner Daten“ sein und bleiben. Das setzt voraus, dass er in die Lage versetzt wird, die über ihn gespeicherten Daten einsehen zu können. Dafür ist im häuslichen Bereich ein spezielles Lesegerät notwendig, auch muss bei der gewünschten Serverlösung ein Weg eröffnet werden, dem Patienten Zugriff an seine dort gespeicherten verschlüsselten Daten zu ermöglichen. In Arztpraxen und Apotheken sollen sogenannte Kiosksysteme eingerichtet werden, über die Patienten auf ihre Daten zugreifen können. Österreich-spezifisch e-card in Österreich Abb.: Österreichische e-card In Österreich läuft seit Dezember 2004 im Burgenland ein Testlauf für eine "e-card", die in der ersten Ausbaustufe den Papier-Krankenschein (Krankenkassascheck, Arzthifeschein, Patientenschein, Behandlunsgsschein, Zahnschein) ersetzt. Seit Sommer 2005 ist die e-card nach Verzögerungen in ganz Österreich flächendeckend ausgegeben. Für die e-card wird ein jährlicher Beitrag von 10€ eingenommen. Die e-card wird wie ein Schlüssel verwendet, in ihr sind und werden keine medizinischen Daten gespeichert. Auf/in ihr sind Menschen und Maschinenlesbar verzeichnet: Vorname(n) Familenname(n) Geburtsdatum Akademischer Grad Sozialversicherungsnummer, Persönliche Kennnummer Kennnummer des Sozialversicherungsträger Kennnummer der Karte Ablaufdatum Auf der Rückseite der e-card befindet sich die Europäische Krankenversicherungskarte EKVK die den Auslandskrankenschein das Formular E111 ersetzt. Kritik an der e-card: Der österreichische Rechnungshof kritisierte hohe Projektnebenkosten und Fehler im Projektmanagement. Ärzte und Ärztekammer bemängelten Fehler in der Einführungsphase der e-card. Sozialhilfeempfänger haben bis jetzt keine e-card erhalten. Im Januar wurde eine Klagedrohung gegen den Hauptverband der Sozialversicherungen bekannt. Grund sind angeblich illegale Absprachen zwischen dem e-card-Lieferantenkonsortium und Hauptverbandsmanangern bei der e-card-Ausschreibung. Vergleich mit Gesundheitskarten-Projekten im Ausland Taiwan(中華民國)-spezifisch In Taiwan wurde im Jahr 2003 flächendeckend für ca. 23 Mio. Versicherte eine elektronische Gesundheitskarte eingeführt. Die Ärzte und Apotheker haben wie in Deutschland geplant mit einer Health Professional Card zugriff auf die Patientendaten. Derzeit wird die taiwanesische Gesundheitskarte jedoch, ähnlich wie die in Deutschland bereits 1993 eingeführte Krankenversichertenkarte, lediglich für administrative Daten (Name, Geburtsdatum etc.) genutzt. USA-spezifisch In den USA läuft derzeit ein Gesundheitskartenprojekt an, das noch weit fortgeschrittener ist: die Gesundheitskarte soll dort durch einen kleinen subcutanen (also: unter die Haut verpflanzten) Chip ersetzt werden. Allerdings haben Bürgerrechtler deutliche Bedenken dagegen." [Quelle: http://de.wikipedia.org/wiki/Gesundheitskarte. -- Zugriff am 2006-01-21]

4. Einzelheiten

4.1. Welche Daten sind auf der Gesundheitskarte enthalten?

Abb.: Gesundheitskarte - Vorderseite
[Bildquelle: http://www.die-gesundheitsreform.de/presse/infopakete/elektronische_gesundheitskarte/pdf/infografik_gesundheitskarte.pdf. -- Zugriff am 2006-01-20]

Abb.: Gesundheitskarte - Rückseite
 [Bildquelle: http://www.die-gesundheitsreform.de/presse/infopakete/elektronische_gesundheitskarte/pdf/infografik_gesundheitskarte.pdf. -- Zugriff am 2006-01-20]

Abb.: Wer darf was bei Ihren Daten? / von Dagmar Boedicker

[Bildquelle: Die elektronische Gesundheitskarte / FIfF Forum InformatikerInnen für Frieden und gesellschaftliche Verantwortung e.V. -- Bremen : FIfF, 2005. -- 51 S. : Ill. ; 22 cm. -- ISBN 978-3-9802468-9-7. -- S. 12. -- Online: http://rayserv.upb.de/fiff/themen/Beh/EGK/Brosh. -- Zugriff am 2006-02-06 http://rayserv.upb.de/fiff/themen/Beh/EGK/Brosh. -- Zugriff am 2006-02-06]

"Welche Daten sind auf der Gesundheitskarte enthalten? Neben den aufgedruckten Angaben zum Versicherten wie: Prozessorchip, Lichtbild, Name, Gültigkeit, Kostenträgernummer, Versichertennummer, Rechtskreis, Ost/West, Versichertenstatus, verfügt die Gesundheitskarte über ein aufgedrucktes Lichtbild des Versicherten. Die Rückseite enthält ein Feld für Ihre Unterschrift. Neben Ihren administrativen Daten wird zusätzlich in digitaler Form das Lichtbild auf dem Prozessorchip abgespeichert. Es wird beim späteren Übertragen der Daten in die Verwaltungssoftware Ihres Arztes/Krankenhauses, sofern Sie dagegen keine Einwände haben, übernommen. Weiterhin bietet Ihnen der Prozessorchip die Möglichkeit, dass mit Ihrer Zustimmung der behandelnde Arzt ausgewählte, für die medizinische Behandlung relevante, Daten darauf speichert. Im Einzelnen können sich die folgenden Kategorien von Daten im Speicher des Chips befinden: "Notfalldaten" gemäß internationaler Standards "im Notfall zu benachrichtigender Angehöriger" (Name, Telefon) Hausärztin/Hausarzt Blutgruppe mit Untergruppen Allergien und sonstige Warnhinweise Vorerkrankungen Anamnesen Befunde Diagnosen Voroperation / Implantate Impfdaten Aktuelle Dauermedikation "ärztliche Verordnungen" elektronische Rezepte Überweisungen Einweisungen in die Klinik "elektronischer Schlüssel" Aufgrund der begrenzten Speicherkapazität des Chips können z.B. keine Röntgenbilder, ausführlichen Arztbriefe, komplette Listen der verordneten Medikamente oder andere umfangreichere medizinische Dokumente auf der Gesundheitskarte selbst abgelegt werden. Der Chip enthält daher für diese Daten einen weltweit nur einmal vorhandenen elektronischen Schlüssel. Mit seiner Hilfe werden alle Daten, die keinen Platz auf der Karte finden, verschlüsselt und können dann anschließend gefahrlos auf einem Rechner im Gesundheitsnetzwerk gespeichert werden. Da nur Sie mit Ihrer Karte die so verschlüsselten Daten später auch wieder entschlüsseln können, bleiben Sie jederzeit "Herr Ihrer Daten"." [Quelle: http://www.gesundheitskarte-sh.de/. -- Zugriff am 2006-01-26]

4.2. Wie kann ich kontrollieren, welche Daten auf die Gesundheitskarte kommen?

"Wie kann ich kontrollieren, welche Daten auf die Gesundheitskarte kommen? Wie beim Geldabheben mit der EC-Karte am Bankautomaten oder der Nutzung beim Handy kontrollieren Sie den Zugriff auf Ihre Gesundheitskarte mit einer PIN-Nummer. Der Arzt kann nur dann Notfalldaten auf Ihrer Gesundheitskarte speichern, wenn Sie ihm dies mit Eingabe Ihrer PIN vorher erlaubt haben. Genauso entschlüsselt Ihre Gesundheitskarte nur dann z.B. Röntgenbilder oder ausführliche Arztbriefe für den weiterbehandelnden Arzt, wenn Sie zuvor Ihre PIN eingegeben haben. Ausnahme: Zum Lesen der Notfalldaten von der Karte wird die PIN nicht benötigt, denn in der Notfallsituation sind Sie vielleicht gerade nicht ansprechbar und genau dann werden die Daten vom Chip dringend benötigt. Einen vollständigen Ausdruck der Inhalte des Prozessorchips Ihrer persönlichen Gesundheitskarte stellt Ihnen Ihre behandelnde Ärztin/Arzt gern zur Verfügung. Alternativ können Sie an einem der in Arztpraxen und Apotheken aufgestellten Gesundheitsterminals nicht nur vollständige Einsicht in Ihre gespeicherten Daten nehmen, sondern ggf. auch nicht mehr gewünschte Eintragungen selber wieder entfernen. An den Gesundheitsterminals können Sie auch jederzeit die PIN-Nummer Ihrer Gesundheitskarte ändern." [Quelle: http://www.gesundheitskarte-sh.de/. -- Zugriff am 2006-01-26]

4.3. Wie nutze ich die Gesundheitskarte?

"Wie nutze ich die Gesundheitskarte? Beim Arztwechsel oder der Einweisung ins Krankenhaus sind Ihre Daten sofort verfügbar. Der gesamte Impfpass kann auf der Karte gespeichert und so viel besser regelmäßig überprüft werden. Durch elektronisches Rezept und Arzneimitteldokumentation kann der Apotheker auch bei rezeptfreien Medikamenten oder dem Besuch verschiedener Ärzte Ihnen sicherer als bisher dabei helfen, gefährliche Arzneimittelnebenwirkungen zu vermeiden. An den Gesundheitsterminals können Sie Ihre Rezepte auch in verschiedenen Apotheken Ihrer Wahl einlösen, und Sie können Ihre persönlichen Gesundheitsdaten einsehen. Natürlich kann der Apotheker auch weiterhin die elektronische Rezepteinlösung für Sie abwickeln ­ es ist Ihre Entscheidung, welche Möglichkeiten der Gesundheitskarte Sie tatsächlich nutzen. Bedingung hierfür ist Ihre Einwilligung zu diesem Verfahren, verbunden mit der Vorlage der Gesundheitskarte." [Quelle: http://www.gesundheitskarte-sh.de/. -- Zugriff am 2006-01-26]

4.4. eRezept

Abb.: Nutzung der Gesundheitskarte für das elektronische Rezept
[Bildquelle: http://www.gematik.de/erezept.aspx. -- Zugriff am 2006-01-21]

"Speziell spricht man vom elektronischen Rezept (eRezept), wenn es sich um die ärztliche Verordnung handelt. Nutzen Die bisherigen Verordnungen werden formulargebunden (Muster 16) dem Patienten übergeben und damit ein mehrstufiger Kommunikationsprozess (Arzt-Apotheke-Apothekenrechenzentrum-Krankenkassenrechenzentrum-Krankenkasse) gestartet. Dabei kommt es zwar zu einem Medienbruch (Papier, Datensatz), der aber durch den Zwang zur Digitalisierung der Rezeptdaten (§ 300ff SGB(V))und die Kopplung der Zahlungspflicht der Krankenkassen an korrekte Datenlieferungen relativiert wird. Abgesehen davon, dass ein Formularwesen typische Fehlerquellen beinhaltet, die Einfluss auf die Datenqualität haben, ist eine Rezeptmanipulation (ungerechtfertigte Zuzahlungsbefreiung, Komplettfälschung) leicht möglich. Mit dem eRezept entstehen für die Krankenkassen, nicht aber für Apotheken oder Ärzte Rationalisierungsvorteile. Derzeit werden Daten mit einer äußerst geringen Fehlerrate an die gesetzlichen Krankenkassen geliefert, dies wird sich durch das elektronische Rezept nochmals verbessern. Die erwartete Kostenersparnis wird nicht durch das elektronische Rezept, sondern durch die Nutzanwendungen Arzneimitteldokumentation, Notfallausweis und Gesundheitsakte bestimmt. Technisches-organisatorisches Konzept Das eRezept soll mit der elektronischen Gesundheitskarte eingeführt werden, weil dadurch die Anspruchsberechtigung einer Verordnung nachweisbar ist. Zwei Konzepte werden diskutiert: Rezept im netzbasierten Informationsverbund (Serverlösung) Rezept auf Gesundheitskarte Die Verordnungsdaten stellen schutzwürdige Daten dar und sind kryptografisch zu verschlüsseln. Aus Gründen der Rechtssicherheit ist die digitale Signatur seitens des Arztes notwendig. Für bestimmte Fälle wird derzeit noch der genaue Umgang mit dem eRezept auf der Gesundheitskarte definiert. Wie kann bspw. die Medizin über Dritte aus der Apotheke abgeholt werden ohne die Gesundheitskarte aus der Hand zu geben? Ein Vorgang dazu ist unter [1] beschrieben. Hier wird ein Kürzel eingeführt, welches das problemlose Abholen durch Dritte ermöglicht." [Quelle. http://de.wikipedia.org/wiki/Elektronisches_Rezept. -- Zugriff am 2006-01-21]

5. Glossar

"Administrative Daten Die Einführung der elektronischen Gesundheitskarte erfolgt in Stufen. Die Anwendungen der ersten Ausbaustufe sind für alle Versicherten verpflichtend. Die Karte enthält von Anfang an so genannte administrative Daten, wie sie auch auf der bisherigen Versichertenkarte gespeichert sind. Dies sind auf der neuen Gesundheitskarte Angaben zur Person: Name, Geburtsdatum, Geschlecht und Anschrift. Darüber hinaus finden sich Angaben zur Krankenversicherung wie die Krankenversichertennummer, der Versichertenstatus (Mitglied, Familienversicherter oder Rentner) und der persönliche Zuzahlungsstatus. Die Daten sind alle auf dem Chip gespeichert, einige - wie zum Beispiel der Name und die Krankenversichertennummer - sind auch auf der Karte aufgedruckt. Vorgesehen ist die Möglichkeit eines Online-Abgleichs der Verwaltungsdaten der Versicherten (wichtig zum Beispiel bei Erreichen der Zuzahlungsgrenze für Medikamente). Zudem befindet sich von Anfang an als Sichtausweis auf der Rückseite der elektronischen Gesundheitskarte die Europäische Krankenversichertenkarte (EHIC). Sie ersetzt den bisher bei Krankheitsfällen im Ausland üblichen "Auslandskrankenschein". Die neue elektronische Gesundheitskarte enthält als verpflichtende Anwendung in der ersten Stufe auch das elektronische Rezept." Arzneimitteldokumentation In einer weiteren Ausbaustufe der elektronischen Gesundheitskarte können alle ärztlich verordneten Medikamente bei der Abgabe dokumentiert werden. Außerdem besteht die Möglichkeit rezeptfrei in der Apotheke erworbene Arzneimittel speichern zu lassen. So enthält die Arzneimitteldokumentation die Arzneimittel, die der Patient tatsächlich erhalten hat. Für die Speicherung ist stets die ausdrückliche Zustimmung des Patienten erforderlich. Die Arzneimitteldokumentation ist eine Anwendung, die der behandelnden Ärztin und dem behandelnden Arzt einen Überblick über die Arzneimittel gewährt, die der Patient dort speichern lässt. Sie beziehungsweise er kann mit diesen Informationen die aktuelle Arzneimittelverordnung auf die bestehende Medikation seines Patienten abstimmen. Auch die Apotheke wird in die Lage versetzt Arzneimittelrisiken - insbesondere in Bezug auf die freiverkäuflichen Arzneimittel - zu erkennen und dies in die Beratung einzubeziehen. Mögliche Wechselwirkungen, die auftreten, wenn Medikamente parallel eingenommen werden, können erkannt werden. Auch die Risiken von Arzneimittelunverträglichkeiten bei bestehenden Erkrankungen (so genannte "Kontraindikationen"), atypische Dosierungen und unnötige Mehrfachmedikationen können effektiver vermieden beziehungsweise verringert werden. eHealth Unter eHealth fasst man Anwendungen von IT Systemen zur Verarbeitung von Gesundheitsdaten zusammen. eHealth ist ein Oberbegriff für eine ganze Reihe von IT-gestützten Systemen, in dem Daten elektronisch gespeichert, über sichere Datenverbindungen ausgetauscht und mit Hilfe von Computern ausgewertet werden können. In Deutschland werden alle Beteiligten nur unter klar definierten und mit dem Datenschutzbeauftragten des Bundes abgestimmten Voraussetzungen auf die elektronischen Gesundheitsdaten zugreifen können, um die medizinische Versorgung von Patientinnen und Patienten zu verbessern. Dazu wird nach und nach eine moderne IT-Infrastruktur aus Rechnern, sicheren Datennetzen und Verschlüsselungsmethoden aufgebaut. Mit steigender Leistungsfähigkeit der IT-Infrastruktur werden Untersuchungsergebnisse zukünftig unmittelbar dort zur Verfügung stehen, wo sie benötigt werden - am Ort der aktuellen Behandlung. Informationsverluste sowie teure Mehrfachuntersuchungen können dadurch vermieden und unnötige Kosten eingespart werden. Rechtliche Grundlage für die technische Reform des Gesundheitswesens ist das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GMG), das seit 1. Januar 2004 die Rahmenbedingungen zum Telematikeinsatz regelt. Dieses wird durch ein separates Gesetz ergänzt, mit dem die rechtlichen Grundlagen für die Betriebsorganisation gematik mbH geschaffen werden. Elektronische Patientenakte Die elektronische Patientenakte (EPA) vereint neben den eigentlichen Personendaten eine Fülle weiterer medizinischer Daten. Ihre Einführung erfolgt im Zuge künftiger Ausbaustufen der elektronischen Gesundheitskarte. Unter anderem enthält eine EPA die individuelle Krankengeschichte, wichtige Laborbefunde, Operationsberichte sowie Röntgenbilder und digitale Daten anderer Untersuchungen. Kliniken, niedergelassene Ärzte und andere Heilberufler sollen mit Zustimmung der Patienten einen klar geregelten Zugriff auf die EPA erhalten. Dadurch können sie besser und kostengünstiger bereichsübergreifend zusammenarbeiten. Ärztin und Arzt können nur die Daten jener Patienten sehen, die sie jeweils betreuen und die vom Patienten freigegeben sind. Die elektronische Patientenakte wird sich aus Gesundheitsdaten zusammensetzen, die verteilt auf verschiedenen Rechnersystemen gespeichert sind. Die elektronische Gesundheitskarte beinhaltet den Schlüssel, damit diese Daten aufgefunden und genutzt werden können. Die Gesundheitskarte verbleibt dabei fest in der Hand des Patienten. Elektronischer Arztbrief (eArztbrief) Der elektronische Arztbrief beinhaltet »Befunde, Diagnosen, Therapieempfehlungen und Behandlungsberichte in elektronischer und maschinell verwertbarer Form für eine einrichtungsübergreifende, fallbezogene Kooperation« (§ 291a Abs. 3, Satz 1, Nr. 2 SGB V/GMG). Siehe auch Arztbrief. Hierbei handelt es sich um eine freiwillige Anwendung der eGK. Elektronisches Rezept (eRezept) Bei dem elektronischen Rezept handelt es sich um ein papierloses Rezept, das die (Zahn-)Ärztin oder der (Zahn-)Arzt auf oder mit Hilfe der elektronischen Gesundheitskarte speichern kann. Dies funktioniert nur in Kombination mit dem elektronischen Heilberufsausweis. Das eRezept wird in der Praxis des Arztes mit seinem Computer erstellt und personenbezogen in der Apotheke oder Versandapotheke eingelöst. Abb.: Wie das eRezept funktioniert [Bildquelle: http://www.bundesaerztekammer.de/30/eArztausweis/60Glossar/index.html. -- Zugriff am 2006-01-24] Der Heilberufsausweis des Arztes steuert die elektronische Unterschrift des Arztes bei. In der Apotheke wird das elektronische Rezept eingelöst und erst gelöscht, wenn der Patient sein Medikament erhalten hat. Das eRezept soll die jährlich rund 700 Millionen Rezepte ablösen, die zwar vom Arzt elektronisch erstellt, dann aber wieder auf Papier ausgedruckt werden, ehe sie die Apotheken für Abrechnungszwecke erneut elektronisch erfassen. Dieser Medienbruch zwischen Papier und Elektronik verursacht unnötige Kosten. Europäische Krankenversichertenkarte (EHIC) Von Anfang an wird sich die Europäische Krankenversichertenkarte (EHIC) als Sichtausweis auf der Rückseite der elektronischen Gesundheitskarte befinden. Sie ersetzt den bisher bei Krankheitsfällen im Ausland üblichen "Auslandskrankenschein", zum Beispiel das Formular E-111, und ermöglicht den Versicherten so eine unbürokratische medizinische Behandlung im europäischen Ausland. Sie vereinfacht die Kostenübernahme für medizinische Leistungen, die während eines vorübergehenden Aufenthalts notwendig werden. Die Daten sind auch auf dem Chip gespeichert, damit Ärztinnen und Ärzte in Europa, sofern sie die technische Ausstattung hierfür haben, die Daten elektronisch verarbeiten können. Deutschland strebt an, dass möglichst bald auch weitere Daten, wie zum Beispiel Notfalldaten, in ganz Europa elektronisch benutzbar sind, wenn die Versicherten dies im Einzelfall wünschen. gematik, Gesellschaft für Telematikanwendungen der Gesundheitskarte mbH Abb.: ®Logo Webpräsenz: http://www.gematik.de/. -- Zugriff am 2006-01-21 Die Betriebsgesellschaft gematik mbH hat die Aufgabe, die Einführung, Pflege und Weiterentwicklung der Gesundheitskarte, des elektronischen Rezeptes sowie weiterer Telematikanwendungen wie die elektronische Patientenakte zu gewährleisten. Ihr kommt dadurch eine Schlüsselrolle zu. Hinter der gematik mbH, die ihren Sitz in Berlin hat, stehen die Organe der Selbstverwaltung. Eine wichtige Aufgabe der gematik mbH ist die Entscheidung darüber, in welchen Testregionen die elektronische Gesundheitskarte erprobt werden soll, bevor ab 2006 die schrittweise Einführung beginnt. Im Beirat der gematik sitzen unter anderem Vertreter der Bundesländer sowie von Wissenschaft und Industrieverbänden. Zudem wirken dort Patientenvertreter, der Bundesdatenschutzbeauftragte und das Bundesamt für Sicherheit in der Informationstechnologie (BSI) mit. Zu den Gesellschaftern gehören die Bundesärzte- und Bundeszahnärztekammer, die Kassenärztliche und Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und der Deutsche Apothekerverband. Sie vertreten die so genannten Leistungserbringer im Gesundheitssystem. Die Kostenträger werden in der Gesellschafterversammlung durch die Krankenkassen AOK, BKK, IKK, die landwirtschaftlichen Krankenkassen, die Bundesknappschaft, die See-Krankenkasse, den Verband der Angestellten-Krankenkassen (VdAK), den Arbeiter-Ersatzkassen-Verband (AEV) sowie den Verband der Privaten Krankenversicherung (PKV-Verband) repräsentiert. Kostenträger und Leistungserbringer halten jeweils die Hälfte des Gesellschafterkapitals. Beschlüsse werden mit einer Mehrheit von mindestens 67 Prozent gefasst. Gesundheitsdaten Auf der elektronischen Gesundheitskarte befinden sich administrative Daten wie Patientenname, Alter, Versicherungsstatus, Krankenkasse und Geburtsdatum. Diese müssen, wie bei der bisherigen Krankenversichertenkarte, bei jedem Arztbesuch mit einem Lesegerät für Abrechnungszwecke ausgelesen werden. Alle anderen Daten werden mittels der elektronischen Gesundheitskarte in jeweils dafür vorgesehenen Fächern gespeichert, die nur mit vorheriger Autorisierung zugänglich sind. So wird beispielsweise in einem Fach auf der Karte das elektronische Rezept oder ein Verweis darauf gespeichert. Auf der Kartenrückseite befinden sich alle Angaben für die Europäische Gesundheitskarte fest aufgedruckt. Sie lösen den bisherigen Auslandskrankenschein ab. Soweit Patienten das möchten, können sie in einer nächsten Ausbaustufe der Gesundheitskarte in einem weiteren Speicherbereich Notfalldaten wie beispielsweise Blutgruppe, Allergien und chronische Vorerkrankungen speichern lassen. Daneben können in einer Arzneimitteldokumentation alle vom Arzt verordneten Medikamente dokumentiert werden. Hierfür ist die ausdrückliche Zustimmung des Patienten erforderlich. Die Arzneimitteldokumentation soll dabei helfen, unerwünschte Arzneimittelwirkungen zu vermeiden. Grundsätzlich kann jeder Patient entscheiden, welcher Arzt welche Datenfächer einsehen darf. Bei bestimmten Fächern muss der Versicherte die Einsicht mit einer Geheimzahleingabe (PIN) freigeben. Gesundheitsdaten können aber auch vor der Einsichtnahme verborgen werden. So kann der Versicherte zum Beispiel bestimmte fachärztliche Daten für andere Fachärzte sperren. Heilberufsausweis (HBA) Abb.: Elektronischer Arztausweis (Pressefoto Bundesministerium für Gesundheit) Der elektronische Heilberufsausweis - in Fachkreisen auch Health Professional Card (HPC) genannt - ist ein zentraler Bestandteil des Sicherheitskonzeptes der elektronischen Gesundheitskarte. Ärzte, Zahnärzte und Apotheker sind verpflichtet, sich bei jedem Zugriff auf die elektronische Gesundheitskarte mit ihrem elektronischen Heilberufsausweis zu identifizieren. Ohne diese Legitimation ist es nicht möglich, Daten von der Gesundheitskarte zu lesen oder elektronische Rezepte und medizinische Daten der freiwilligen Anwendungen, zum Beispiel Arzneimitteldokumentation und Notfalldaten, zu speichern. Längerfristig werden auch andere Berufsgruppen, die elektronische Verordnungen einlösen können, entsprechende Berufsausweise erhalten. Industriekonsortium bIT4health bIT4health ist die Abkürzung für "better IT for better health" (bessere Informationstechnologie für bessere Gesundheit). bIT4health ist der Name eines Industriekonsortiums, das das Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung bei der Einführung der elektronischen Gesundheitskarte unterstützt. bIT4health hat die Telematik-Rahmenarchitektur, also das technische Strukturkonzept von Soft- und Hardware rund um die elektronische Gesundheitskarte erarbeitet und im März 2004 an Bundesministerin Ulla Schmidt übergeben. Das Konsortium bIT4health besteht aus IBM Deutschland, dem Chipkartenhersteller ORGA, dem Softwarehersteller SAP, dem Patientenaktenspezialisten InterComponentWare sowie dem Fraunhofer-Institut für Arbeitswirtschaft und Organisation. Institutionskarte (SMC) Die Institutionskarte entspricht technisch weitgehend dem Heilberufsausweis, ist jedoch institutionsbezogen und wird lediglich bei Systemstart mit einer PIN freigeschaltet. In diesem Fall wird sie auch als Security Module Card (SMC) bezeichnet. Die Institutionskarte funktioniert nur in Verbindung mit einem HBA. Kartenmanagement (CAMS) Unter Kartenmanagement wird die Organisation und Durchführung der Prozesse zur Karteninitialisierung, zur Kartenpersonalisierung, zur Kartenausgabe und zum Nachladen von neuen Anwendungen oder Anwendungskomponenten während der Kartennutzung verstanden. Kartenvorproduktion: Aktivierung des Kartenbetriebssystems und Laden der Basisstrukturen Karteninitialisierung: Generierung des Dateisystems und ggf. Generierung von Schlüsseln Kartenpersonalisierung: Erzeugung und Aufbringung persönlicher Daten Kartenausgabe: Ausgabe der Karte (Rollout) Kartennutzung: Nutzung der Kartenapplikationen durch den Karteninhaber und den Leistungerbringer Kartenablauf: Sperren und Einziehen der Karte durch den Kartenherausgeber Konnektor Ein Konnektor steuert den Datenaustausch zwischen Primärsystem, Karten und Diensten. Im Normalfall ist er Teil eines sog. Access Points, der neben dem Konnektor noch ein Gerät (VPN-Box) zur physikalischen Anbindung an ein Access Gateway beinhaltet. Labortest Mit den Labortests beginnt die praktische Testphase der elektronischen Gesundheitskarte. Im Mittelpunkt steht die Erprobung der Komponenten von Herstellern, zum Beispiel elektronische Gesundheitskarten oder Kartenlesegeräte. Im Labor werden diese Komponenten auf ihre Konformität mit den in der Rechtsverordnung festgelegten Spezifikationen abgeglichen sowie auf ihre Funktionalität getestet. Neben Komponententests werden im Labor so genannte Integrationstests durchgeführt. Untersucht wird die technische Vereinbarkeit beziehungsweise das Zusammenspiel der Komponenten. In einem weiteren Schritt geht es - neben der Sicherstellung der technischen Funktionen - vor allem auch um den Nachweis, dass die Komponenten den hohen Datenschutzanforderungen genügen. Nach erfolgreichem Abschluss der Labortests kommen die Komponenten in den Testregionen zum Einsatz. Damit wird der Grundstein für die flächendeckende Einführung der elektronischen Gesundheitskarte gelegt. Mit Fortschreiten der Arbeiten an den noch ausstehenden Spezifikationen - zum Beispiel eRezept und Notfalldaten - schließen sich weitere Tests der Infrastruktur im Testlabor an. Lösungsarchitektur Aufgabe der Lösungsarchitektur ist es, die in der Rahmenarchitektur formulierten Grundsätze im Detail konkret umzusetzen. Sie ist das Feinkonzept beim stufenweisen Aufbau der Telematikinfrastruktur im Gesundheitswesen. Die Lösungsarchitektur legt fest, auf welche Weise die Umsetzung der Rahmenarchitektur technisch und administrativ organisiert wird. Die Fraunhofer-Gesellschaft hat die Lösungsarchitektur gemeinsam mit den Selbstverwaltungen sowie der Industrie und mit Unterstützung der TU Wien entwickelt und wurde dabei vom Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung (BMGS) gefördert. Die Lösungsarchitektur wurde an den folgenden Grundprinzipien ausgerichtet: Datenhoheit beim Versicherten: Der Versicherte bestimmt und kontrolliert die Verwendung seiner Daten Vermeidung neuer Datensammlungen: Es werden im Rahmen der eGK-Pflichtanwendungen Zugänge zu bestehenden Datenbeständen geschaffen, anstatt neue Datenbestände anzulegen. Datentransport und Datenhaltung: In der Kommunikationsinfrastruktur werden nur der Datentransport und seine Sicherung sichergestellt, die Datenhaltung erfolgt davon separat. Anwendungsübergreifende einheitliche Lösungen. [Quelle: http://www.gesundheitskarte-sachsen.de/modellregion.php?content=ziele. -- Zugriff am 2006-01-21] Siehe Abbildung unten! Notfalldaten Soweit Patienten das möchten, können sie in einer weiteren Ausbaustufe der elektronischen Gesundheitskarte Notfalldaten wie beispielsweise Blutgruppe, Allergien und chronische Vorerkrankungen speichern lassen. Der so genannte "Notfalldatensatz" der elektronischen Gesundheitskarte basiert auf dem schon heute in Papierform erhältlichen "Europäischen Notfallausweis". Der Datensatz strukturiert die individuellen notfallrelevanten Informationen des Versicherten in folgenden Kategorien: Diagnosen: zum Beispiel Grunderkrankungen, Allergien und individuelle Risiken des Versicherten Arzneimittelunverträglichkeiten: zum Beispiel eine Penicillinunverträglichkeit Informationen zu wichtigen operativen Eingriffen oder sonstigen therapeutischen Maßnahmen Informationen zu wichtigen Messwerten zum Beispiel Laborwerte zur Nierenfunktion Informationen über notfallrelevante Schutzimpfungen Informationen zur gegenwärtigen notfallrelevanten Medikation Sonstige medizinische Informationen Darüber hinaus besteht für den Versicherten die Möglichkeit, wichtige Kontaktdaten zu speichern. Dies ermöglicht im Notfall eine rasche Information nahe stehender Menschen oder des behandelnden Arztes. Auf Wunsch des Versicherten soll die elektronische Gesundheitskarte auch Hinweise darauf ermöglichen, ob eine Patientenverfügung vorhanden ist oder eine Erklärung zur Organspende vorliegt.  Patientenrechte Patientinnen und Patienten haben das Recht, alle über sie mittels der Gesundheitskarte gespeicherten Daten einzusehen. Damit erhalten Patientinnen und Patienten einen umfassenden Überblick über ihre eigenen Gesundheitsdaten. Die Patienten können im gesetzlichen Rahmen darüber bestimmen, welche Daten beim Arzt oder Apotheker angezeigt werden sollen und welche nicht. Wichtig ist, dass der Patient aktiv entscheidet, welche Daten im Zusammenhang mit der Gesundheitskarte gespeichert, ausgelesen und verarbeitet werden. Patientinnen und Patienten haben damit in jedem Fall die Hoheit über ihre Daten. Sicherheit und Datenschutz Ärzte, Zahnärzte, Apotheker und Krankenhäuser können ausschließlich über einen verschlüsselten Kommunikationsweg auf sensible Gesundheitsdaten zugreifen. Sie müssen sich dabei streng gesichert mit ihrem elektronischen Heilberufsausweis gegenüber dem System identifizieren. Zudem müssen die Patienten per Gesundheitskarte und ihrem privaten Schlüssel (PIN) eine elektronische Einwilligung für den Datenzugriff geben. Auf diese Weise wird das Vertrauen zwischen Arzt und Patient geschützt. Telematik Das Wort Telematik wurde aus den Begriffen Telekommunikation und Informatik gebildet. Es bedeutet zunächst nichts anderes, als dass Datenbestände auf entfernten Rechnersystemen über eine Datenfernverbindung miteinander vernetzt werden. Telematik ist die Grundlage, um auch in der vernetzten Medizin bereichsübergreifend Serviceleistungen zu erbringen. So können Hausärzte besser mit Fachärzten und diese besser mit Krankenhäusern kommunizieren. Befunde und Behandlungspläne können besser ausgetauscht werden und sind unmittelbar am Ort der aktuellen Behandlung verfügbar. Telematik-Rahmenarchitektur Die Telematik-Rahmenarchitektur ist eine Art Bauplan für die elektronische Vernetzung des deutschen Gesundheitswesens. Sie legt grundsätzliche Anforderungen an die eingesetzten technischen Komponenten fest. In ihr werden außerdem die Abläufe in den verschiedenen Einrichtungen des Gesundheitswesens beschrieben und Probleme und notwendige Schnittstellen identifiziert. Das Industriekonsortium bIT4health hat die Telematik-Rahmenarchitektur erarbeitet und im März 2004 an Bundesministerin Ulla Schmidt übergeben. Das Konsortium bIT4health besteht aus IBM Deutschland, dem Chipkartenhersteller ORGA, dem Softwarehersteller SAP, dem Patientenaktenspezialisten InterComponentWare sowie dem Fraunhofer-Institut für Arbeitswirtschaft und Organisation. Siehe Abbildung unten! Testregionen Die Erprobung der elektronischen Gesundheitskarte wird Anfang 2006 in den Testregionen beginnen und schrittweise in die flächendeckende Ausgabe der elektronischen Gesundheitskarte übergehen. Zeitplan In ihrer ersten Ausbaustufe wird die elektronische Gesundheitskarte schrittweise ab 2006 eingeführt. Freiwillige Funktionen wie die Arzneimitteldokumentation und die Notfalldaten werden kurze Zeit nach Einführung der neuen Karte verfügbar sein. Die elektronische Patientenakte wird schrittweise aufgebaut und eingeführt. Der flexible Karten-Chip ist in der Lage, mit neuen Entwicklungen Schritt zu halten." [Quelle: http://www.die-gesundheitskarte.de/glossar/?param=nav. Zugriff am 2006-01-26]. -- Ergänzt durch:  http://www.gesundheitskarte-sachsen.de/glossar.php. -- Zugriff am 2006-01-21]

Abb.: Lösungsarchitektur der Test-Gesundheitskarte Sachsen
[Bildquelle: http://www.gesundheitskarte-sachsen.de/img/Loesungsarchitektur.gif. -- Zugriff am 2006-01-21]

Abb.: Telematikinfrastruktur (2004)
[Bildquelle: http://www.dimdi.de/static/de/ehealth/karte/download/b4h_ueberblick_v_1-1.pdf. -- Zugriff am 2006-01-26]

6. Häufig gestellte Fragen zum elektronischen Arztausweis

"Was ist der elektronische Arztausweis? Der elektronische Arztausweis ist ein personenbezogener Sichtausweis im Scheckkarten-Format. Analog zur elektronischen Gesundheitskarte enthält auch der neue Arztausweis einen Mikrochip. Aus rechtlicher Sicht handelt es sich um einen elektronischen Heilberufsausweis (Health Professional Card) gemäß SGB V und den Heilberufs- und Kammergesetzen der Länder. Der neue Ausweis ermöglicht eine qualifizierte elektronische Signatur im Sinne des deutschen Signaturgesetzes. Ohne den elektronischen Arztausweis könnten die Funktionen der elektronischen Gesundheitskarte nicht genutzt werden. Er ist damit für Ärzte und Apotheker sowie alle anderen Heilberufe der Schlüssel, mit dem sie Zugang zu Patientendaten auf der elektronischen Gesundheitskarte erhalten. Rezepte, Arztbriefe und Röntgenbilder, die heute noch per Hand oder per Post weitergegeben werden, lassen sich mit Hilfe des neuen Arztausweises sicher elektronisch austauschen. Wozu dient der elektronische Arztausweis? Wesentliches Element des elektronischen Arztausweises ist ein Prozessor-Chip der neuesten Generation mit folgenden Funktionen: Authentifikation (elektronische Identitätsprüfung), digitale Signatur und Verschlüsselung. Damit können Ärztinnen und Ärzte zukünftig auf die Patientendaten der elektronischen Gesundheitskarte zugreifen, elektronische Dokumente rechtsgültig signieren und für den Versand über Datenleitungen sicher ver- und entschlüsseln. Erst dadurch werden Telematik-Anwendungen wie das elektronische Rezept, elektronische Arzneimitteldokumentation und der elektronische Arztbrief möglich. Wer bekommt den neuen Arztausweis? Den elektronischen Arztausweis erhalten auf Antrag alle approbierten Ärztinnen und Ärzte. Hierfür wird es in Zukunft ein spezielles Antrags- und Registrierungsverfahren geben, welches zur Zeit im Rahmen des Projekts Elektronischer Arztausweis entwickelt wird. Werden auch Krankenhausärzte eine HPC benötigen? Wenn Krankenhausärzte im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung Leistungen erbringen, gelten die entsprechenden Regelungen des Sozialgesetzbuches V. Paragraf 291a SGB V verpflichtet alle Ärztinnen und Ärzte beim Zugriff auf Daten der elektronischen Gesundheitskarte einen "elektronischen Heilberufsausweises" einzusetzen. Das heißt, überall dort, wo die elektronische Gesundheitskarte im medizinischen Bereich zum Einsatz kommt, wird für die Legitimation des Zugriffs eine Health Professional Card (HPC) bzw. ein elektronischer Arztausweis erforderlich sein. Zwar werden im stationären Bereich nicht von allen Ärzten Rezepte - zukünftig also elektronische Rezepte - ausgestellt, gleichwohl wird eine HPC spätestens dann erforderlich sein, wenn auf medizinische Daten der elektronischen Gesundheitskarte (Notfalldaten, Arzneimitteldokumentation, elektronische Patientenakte) zugegriffen werden soll. Denkbar ist auch, dass bei der Entlassung aus dem Krankenhaus medizinische Daten auf der elektronischen Gesundheitskarte gespeichert werden. Auch dazu wird eine HPC benötigt. Darüber hinaus kann die direkte Kommunikation mit niedergelassenen Ärzten durch elektronische Arztbriefe und elektronische Überweisungen verbessert werden. Da die Krankenhäuser in die Telematik-Infrastruktur des Gesundheitswesens einbezogen werden, ist also davon auszugehen, dass auch Krankenhausärzte zur sicheren elektronischen Kommunikation einen elektronischen Arztausweis einsetzen werden. Ob allerdings die HPC auch innerhalb der IT-Strukturen der Krankenhäuser von Anfang an einbezogen wird, kann derzeit noch nicht sicher abgeschätzt werden. Wie wird der elektronische Arztausweis ausgegeben? Da der elektronische Arztausweis auch eine Signaturkarte im Sinne des Signaturgesetzes ist, kann seine Ausgabe nur auf persönlichen Antrag eines Arztes erfolgen. Im Rahmen der bisherigen Planungen wird angestrebt, die Erfassung der Antragsdaten weitgehend über das Internet abzuwickeln. Dadurch entstehen erfahrungsgemäß sehr viel niedrigere Fehlerquoten, eine schnellere und kostengünstigere Abwicklung kann sichergestellt werden. Am Ende des Antragsprozesses werden dann bereits ausgefüllte Dokumente bereitgestellt, die nach dem Ausdrucken mit einem Bild des Antragstellers versehen, unterschrieben und verschickt werden können. Ob die persönliche Identifizierung der Antragsteller in den Ärztekammern bzw. deren Bezirks- und Kreisstellen oder gegebenenfalls auch unter Nutzung anderer Stellen wie beispielsweise Notare oder Postfilialen erfolgen kann, wird derzeit unter rechtlichen und organisatorischen Aspekten geprüft. In jedem Fall aber wird die Ärztekammer im Rahmen der Ausgabe des elektronischen Arztausweises die Eigenschaft "Arzt" bestätigen müssen, die auf dem Ausweis abgespeichert werden muss. Die endgültige Übergabe des elektronischen Arztausweises kann nach der bisherigen Planung ebenfalls durch die Ärztekammern oder durch die Post erfolgen. Bei den Planungen werden derzeit die verschiedenen Aspekte wie Sicherheit des Verfahrens und möglichst kostengünstige Umsetzung sowie Praktikabilität für die Ärzte geprüft. Warum wird der elektronische Arztausweis überhaupt eingeführt? Der elektronische Arztausweis hat als "elektronischer Heilberufsausweis" seine rechtliche Grundlage im GKV-Modernisierungsgesetz, das am 1. Januar 2004 in Kraft getreten ist. Der § 291 a SGB V (5) verpflichtet alle Ärzte beim "Zugriff auf Daten ... der elektronischen Gesundheitskarte" zum Einsatz eines "elektronischen Heilberufsausweises". Folglich werden alle Ärztinnen und Ärzte, die Patienten im Geltungsbereich des SGB V behandeln, zukünftig einen elektronischen Arztausweis einsetzen müssen. Warum geben die Ärztekammern den elektronischen Arztausweis heraus? Die Ärztinnen und Ärzte in Deutschland sind bei den Ärztekammern registriert und erhalten dort ihren derzeitigen Arztausweis. Mit der Herausgabe des elektronischen Arztausweises übernehmen die Ärztekammern nun auch Verantwortung für die Bereitstellung eines wichtigen Schlüsselelements der zukünftigen Telematik-Infrastruktur im Gesundheitswesen. Zugleich erlangt die ärztliche Selbstverwaltung technologische Kompetenz, die zur Mitgestaltung der Gesundheitstelematik unverzichtbar ist. Die Ärztekammern sichern damit auch den Sachverstand der Ärzte für die zukünftigen Entwicklungen der Telematik im Gesundheitswesen. Welche Vorteile bringt die Einführung des elektronischen Arztausweises? Neue Telematik-Technologien wie die elektronische Gesundheitskarte sollen den Informationsfluss im Gesundheitswesen verbessern, Arbeitsabläufe vereinfachen und mehr Transparenz im Leistungsgeschehen ermöglichen. Die Ärzteschaft erhofft sich langfristig von den neuen Telematik-Diensten eine verbesserte Kommunikation untereinander und mit anderen Leistungserbringern im Gesundheitswesen. Was kostet der elektronische Arztausweis den einzelnen Arzt? Heutige Signaturkarten werden von kommerziellen, am Markt tätigen Firmen zu Preisen zwischen 70 -100 Euro im ersten Jahr und ca. 40 - 60 Euro im Folgejahr angeboten. Damit sind die Kosten für die Kartennutzung, beispielsweise die Erstellung einer elektronischen Signatur, pauschal abgegolten. Genaue Aussagen zu den Kosten lassen sich jedoch erst dann machen, wenn die Feinplanungen abgeschlossen sind, die technische Spezifikation für den elektronischen Arztausweis endgültig abgestimmt ist und technische Dienstleister (Trustcenter) ausgewählt worden ist. Was passiert mit dem alten Arztausweis, wenn der neue eingeführt wird? Der neue Ausweis in der Form einer Plastikkarte ist das elektronische Pendant zum alten Papierausweis, der unverändert gültig bleibt. Auf dem elektronischen Arztausweis werden u. a. die Arztnummer, die Gültigkeitsdauer und ein Passfoto aufgedruckt, um unverändert den herkömmlichen Erfordernissen eines Sichtausweises Rechnung zu tragen. Wie wird verhindert, dass Unbefugte die Funktionen des elektronischen Arztausweises nutzen? Die Funktionen des elektronischen Arztausweises (Authentisierung, Entschlüsselung und Signatur) sind gegen Missbrauch mit PINs geschützt. Eine mit dem elektronischen Heilberufsausweis erstellte digitale Signatur ist in jedem Falle rechtssicher, wenn im Moment des Unterschriftsvorgangs die sechsstellige PIN eingegeben wird. Derzeit werden auch technische und organisatorische Verfahren und Lösungsansätze wie die Stapelsignatur geprüft, die verschiedene anwenderfreundliche Alternativen rechtskonform umsetzen. Dadurch soll ermittelt werden, welche dieser Verfahren dann auch in den Modell- und Pilotphasen zur Anwendung kommen. Wann wird der elektronische Arztausweis eingeführt? Elektronische Arztausweise werden in ausgewählten Modellregionen erprobt. Die Tests sollen nach derzeitiger Planung in der zweiten Jahreshälfte 2005 beginnen. Parallel zur Einführung der elektronischen Gesundheitskarte wird der Ausweis dann ab 2006 schrittweise und zunächst nur in einzelnen Regionen an die Ärztinnen und Ärzte ausgegeben. Welche Voraussetzungen muss eine Arztpraxis mitbringen, wenn der elektronische Arztausweis eingeführt wird? Grundvoraussetzung zur Anwendung der mit den neuen Karten verbundenen Funktionen ist ein Computer und ein daran angeschlossenes Kartenlesegerät für Arztausweis und elektronische Patientenakte. Darüber hinaus benötigt der Arzt ein Update des verwendeten Praxisverwaltungssystems, um das Zusammenspiel mit den neuen Karten zu gewährleisten. Unverzichtbar ist auch ein Online-Anschluss mit entsprechender Hardware oder Software (sogenannter Konnektor zwischen Praxis-EDV und Telematik-Infrastruktur), wodurch erst eine Versendung des mit dem elektronischen Arztausweis signierten eRezepts möglich wird. Diese Online-Verbindung zur Telematik-Infrastruktur muss entsprechend abgesichert sein, um den Schutz der im Praxisverwaltungssystem vorhandenen sensiblen Patientendaten zu gewährleisten. Die entsprechenden Normierungsarbeiten für die Komponenten werden zur Zeit durchgeführt, so dass abschließende Aussagen über den konkreten Ausstattungsumfang einer Arztpraxis derzeit noch nicht getroffen werden können. Die neue Infrastruktur wird es für Ärzte erforderlich machen, regelmäßig mit der Praxis-EDV online zu gehen. Ist von den Ärztekammern eine Richtlinie zu erwarten, welche Schutzmaßnahmen dafür nötig sind? Die Bundesärztekammer wird ihre "Empfehlungen der Bundesärztekammer zur ärztlichen Schweigepflicht, Datenschutz und Datenverarbeitung in der Arztpraxis" umfassend überarbeiten. Dabei wird sie sich an den Vereinbarungen der Vertragspartner zur Einführung der elektronischen Gesundheitskarte und den Entscheidungen der Ärztekammern zur Ausgabe eines elektronischen Arztausweises orientieren. Eine solche Novellierung ist aber erst dann sinnvoll, wenn klar erkennbar ist, unter welchen konkreten rechtlichen, vertraglichen, organisatorischen und technologischen Rahmenbedingungen Ärzte zukünftig Telematik betreiben werden. Werden alle berufstätigen Ärztinnen und Ärzte bis zum 1. Januar 2006 einen neuen Arztausweis in der Hand haben? Der Zeitplan zur Einführung der elektronischen Gesundheitskarte und damit auch des elektronischen Arztausweises ist sehr eng gefasst. Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt hat aber bereits erklärt, dass die flächendeckende Einführung ab 1. Januar 2006 nur sukzessive erreicht werden kann. Die Karten sollen also schrittweise und zunächst nur in einzelnen Regionen ausgegeben werden. Diese von der Ärzteschaft immer wieder geforderte Entzerrung des sehr ambitionierten Zeitplans eröffnet die Chance, den elektronischen Arztausweis mit der notwendigen Sorgfalt in Modellversuchen zu erproben." [Quelle: http://www.bundesaerztekammer.de/30/eArztausweis/40FAQ/index.html. -- Zugriff am 2006-01-26]

7. Gesetzliche Grundlagen

"Gesetzliche Grundlagen Die Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung, die Einführung der elektronischen Gesundheitskarte und die Gründung einer Gesellschaft für die Telematikanwendungen der Karte sind in folgenden Gesetzen geregelt: Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung Mit diesem Gesetz, das neue Paragraphen in das SGB V eingebracht hat, wurde u.a. festgelegt, dass die Krankenkassen die bisherige Krankenversichertenkarte zu einer elektronischen Gesundheitskarte erweitern.   § 291 SGB V - Krankenversichertenkarte Enthält u.a. die gesetzliche Vorgabe, die Krankenversichertenkarte zu einer elektronischen Gesundheitskarte auszubauen.   § 291 a SGB V - Elektronische Gesundheitskarte Enthält u.a. die Anforderungen, Aufgaben und Ziele der neuen Karte   § 291 b SGB V - Gesellschaft für Telematik Enthält u.a. die Aufgaben und Struktur der Gesellschaft für Telematik" [http://www.gematik.de/gesetzlichegrundlagen.aspx. -- Zugriff am 2006-01-21]

8. Ist die Gesundheitskarte nötig?

"Probleme lösen statt Technik promoten Die geplante Gesundheitschipkarte nebst Risiken und Nebenwirkungen Gesundheits-Chipkarten sollen nach Verheißung des Bundesgesundheitsministeriums Menschen aufgeklärter und mündiger machen, die Eigenverantwortung von Patienten stärken und ihre Zusammenarbeit mit Ärzten fördern, die Qualität medizinischer Behandlung verbessern helfen, die Verordnung von Arzneimitteln sicherer machen. Was man für diese Ziele tun kann, möchte ich schlaglichtartig beleuchten. Ich gehe von existierende Mängeln aus - und nicht von der angebotenen Technik Gesundheitskarte, die sich gleichwohl daran messen lassen muss, was sie zur Lösung von Problemen beitragen kann. Eine seriöse Folgenabschätzung zur Gesundheitskarte gibt es hierzulande bislang nicht. Aufklärung, Behandlung, Eigenverantwortung Juristische Voraussetzung jedes medizinischen Eingriffes ist die informierte Einwilligung des Patienten. Der Alltag in Kliniken und Arztpraxen sieht häufig anders aus, ungezählte Studien belegen: Mediziner sprechen wenig oder gar nicht mit Patienten über deren Situation, Diagnosen und therapeutische Alternativen. Über die Wirkungen von Arzneien wird häufig nur unzureichend und für Laien unverständlich aufgeklärt, das gilt auch für Beipackzettel. Patienten sind häufig nicht ausreichend über sich selbst informiert. Ihre Angaben zu Vorerkrankungen, früheren Behandlungen und Einnahme von Medikamenten sind oft ungenau und nicht verlässlich. Vermuten Patienten einen Behandlungsfehler oder suchen sie nach therapeutischen Alternativen, fehlt es ihnen an Unterstützung und Wissen darüber, wo sie Hilfe finden können. Lösungsvorschläge Ärzte müssen strukturell in die Lage versetzt werden, intensiv auf Patienten eingehen zu können. Notwendig sind dazu nicht nur Sensibilität und Training. Auch finanzielle Anreize sind sinnvoll. Deshalb fordern Verbände von Ärzten und Patienten seit Jahren, die sprechende Medizin besser zu vergüten. In den neunziger Jahren warben Patientenstellen, als Alternative zur (damals noch visionierten) Gesundheitschipkarte, für das Patiententagebuch. Der Begriff meint, dass Menschen freiwillig Unterlagen zu Krankheiten und Kontakten mit Ärzten sammeln, etwa Diagnosen, Befunde, Therapie-Empfehlungen, Beipackzettel und diese mit persönlichen Anmerkungen, Fragen etc. ergänzen. Welche Informationen beim Arztbesuch vorgelegt werden, kann und soll der Inhaber des Patiententagebuches selbst entscheiden. Das kann aber nur funktionieren, wenn zwei entscheidende Bedingungen erfüllt sind: Mediziner müssen verpflichtet werden, den Patienten nach jedem Arztbesuch unaufgefordert Befundberichte auszuhändigen. Und die Papiere müssen sprachlich so formuliert sein, dass sie auch für Laien verständlich sind. Patienten brauchen unabhängige, kompetente Beratungsstellen - flächendeckend. Ihre hauptamtlichen Mitarbeiter müssen über vielfältiges Know-how verfügen, unabdingbar sind medizinische, psychologische, juristische, pharmakologische Kenntnisse. In Kliniken könnten professionelle Patientenfürsprecher Kranke unterstützen, zum Beispiel Therapie-Optionen verständlich erläutern, juristische Tipps geben, Beschwerden entgegennehmen und Tätigkeitsberichte vorlegen, die einzelne Fälle ebenso wie strukturelle Probleme beleuchten. Zwar gibt es im Bundesgebiet rund ein Dutzend Patientinnenstellen. Sie können diesen Ansprüchen aber nur unzureichend gerecht werden, weil sie hoffnungslos unterfinanziert sind. Arzneimittelsicherheit Die pharmakologischen Kenntnisse vieler Ärzte sind mangelhaft. Der Hannoveraner Pharmakologieprofessor Jürgen Frölich rechnete 2003 vor, dass jährlich 58.000 Todesfälle auf internistischen Stationen in Deutschland durch unerwünschte Arzneimittelwirkungen verursacht worden seien. Aus- und Weiterbildung liegen im Argen. Ein Großteil der pharmakologischen Fortbildung wird von Pharmafirmen angeboten. Der Vorsitzende der Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft, Prof. Bruno Müller-Oerlinghausen schätzt, dass Ärzte nur jeden zehnten Fall unerwünschter Nebenwirkungen melden. Bevor ein Arzneimittel für den Markt zugelassen werden darf, muss seine Wirksamkeit in klinischen Studien nachgewiesen werden. Mediziner, die Versuche mit Menschen vornehmen, müssen sich zuvor von einer Ethikkommission beraten lassen. Ohne deren zustimmende Bewertung darf nach geltendem Arzneimittelgesetz (AMC) kein Medikament an Testpersonen erprobt werden. Allerdings agieren Ethikkommissionen, meist angesiedelt an Universitäten und Ärztekammern, nicht transparent. Welche Versuche gebilligt und welche warum abgelehnt werden, welche Pharmafir-men die Studien finanzieren und wie sie verlaufen - darüber kann die Öffentlichkeit mangels Aufklärung nur spekulieren. Zudem setzt das AMG Ethikkommissionen unter enormem Zeitdruck: Die kürzeste Frist beträgt 14 Tage; in der Regel haben die ehrenamtlichen Sachverständigen einen Monat Zeit, um einen Studienantrag mit zahlreichen Anlagen - Gesamtumfang rund 250 Seiten - zu lesen, zu beraten und rechtsverbindlich zu bewerten. Und sie müssen viele Studienanträge parallel begutachten, in Berlin zum Beispiel pro Monat mehr als 30 Studien. Die chronische Überlastung kann folgenschwer sein: „Immer wieder kommt es zur Missachtung der Grund- und Schutzrechte von Prüfungsteilnehmern", erläuterte Christian von Dewitz, langjähriger Geschäftsführer der Ethikkommission am Berliner Uniklinikum Charité, im Januar 2004 dem Gesundheitsausschuss des Deutschen Bundestages. Lösungsvorschläge Aus- und Fortbildung von Medizinern in Pharmakologie und Toxikologie müssen intensiviert und Ärzte verpflichtet werden, regelmäßig industrieunabhängige Fortbildungsveranstaltungen zu besuchen. Dass Meldungen von Arznei-Nebenwirkungen obligatorisch sind, muss ins Bewusstsein von Medizinern gebracht werden. Finanzielle Anreize, aber auch gezielte Nachfragen von Behörden und Patienten, könnten die Bereitschaft befördern. Die Kontrolle klinischer Studien und die Arbeit von Ethikkommissionen müssen verbessert werden. Die kurzen Genehmigungsfristen für Studien gemäß AMG gehören auf den Prüfstand. So könnten die mit Ehrenamtlichen besetzten Kommissionen professionalisiert werden - mit Experten und Laien, die in keinerlei Beziehung zu forschungswilligen Ärzten und Firmen stehen. Um gesellschaftliche Kontrolle überhaupt erst zu ermöglichen, müssen die Kommissionen Arbeitsberichte vorlegen, die jedermann zugänglich sind. Wer erwägt, als Versuchsperson an einer Studie teilzunehmen, braucht unabhängige Informationen, sowohl über Strukturen medizinischer Forschung als auch über konkrete Testvorhaben. Solche Unterstützung fehlt bislang. Zu überlegen wäre die Einrichtung unabhängiger Ombudsstellen. Qualifizierte Mitarbeiter müssten ganz grundsätzlich über klinische Studien informieren, und sie müssten Einsicht in die Unterlagen zu Forschungsprojekten erhalten. Alles ohne Chipkarten realisierbar Von elektronischen Chipkarten war bislang noch gar nicht die Rede. Der Grund: Alle genannten Vorschläge sind ohne diese Technik umsetzbar! Das würde Geld kosten. Aber allein die flächendeckende Einführung der Chipkarten und Lesegeräte wird mit mehreren Milliarden Euro veranschlagt - und nichts an den skizzierten Mängeln ändern. Risiken und Nebenwirkungen der eGK Selbstbestimmung und Freiwilligkeit? Auf dem Papier! Die Befürworter der Gesundheitskarte betonen, die Versicherten hätten ja die Wahl zu entscheiden, ob und welche medizinischen Daten auf ihrer Karte gespeichert werden sollen. Die formal garantierte Freiwilligkeit wird im Alltag schwer durchzusetzen sein. Unterschwelliger Druck wird allein dadurch entstehen, dass Ärzte - schon um sich haftungsrechtlich abzusichern - Patienten fragen werden, ob ihre Krankheitsgeschichte vollständig auf der Karte steht, oder welche Daten denn fehlen. Krankenkassen werden finanzielle Anreize ausloben, beispielsweise im Gewand von Bonusprogrammen, woran die Versicherten schon heute gewöhnt werden. Auch wird es Patienten geben, die ihre Daten freiwillig gegenüber Versicherungen, Arbeitgebern, Forschern und Pharmafirmen offenbaren - sogar wenn diesen die Nutzung gesetzlich verboten sein sollte. Anfragen, Anreize und individuelle Vorteilssuche werden diejenigen unter Zugzwang setzen, die bewusst auf Speicherung medizinischer Informationen verzichten wollen - wer dies für sich in Anspruch nimmt, könnte als nicht kooperationsbereit stigmatisiert werden oder als jemand, der gesundheitliche Probleme verbergen will. Zwei-Minuten-Medizin Für das Gespräch mit Patienten nehmen sich nur wenige Ärzte ausführlich Zeit. Dieses Manko werden Chipkarten mit medizinischen Daten eher verstärken als mildern. Kommunikation von Arzt zu Arzt, die der Karteneinsatz angeblich fördern solle, „findet nicht statt, vielmehr lediglich ein einseitiger Transport von Begriffen und Schlagworten", erkannte der frühere sächsische Datenschutzbeauftragte Thomas Giesen bereits Mitte der neunziger Jahre. So bestehe die Gefahr, dass sich ein Arzt nach Kenntnisnahme der gespeicherten Daten mit denselben begnüge und „fälschlich auf eigene Feststellungen verzichtet". Die Aussagekraft der gespeicherten Daten Die genaue Architektur der elektronischen Gesundheitskarte in allen Ausbaustufen steht noch nicht fest. Ihre Daten werden aber knapp und normiert sein, im Wesentlichen beschränkt auf Zifferkombinationen gemäß ICD 10 (International Classification of Diseases,). Das bedeutet: Gespeichert werden eher Bewertungen (Diagnosen) als Beschreibungen von Krankheiten und Gesundheitszuständen, und der Kontext, der für medizinische Informationen ja besonders wichtig ist, wird nur knapp oder gar nicht erwähnt. Obendrein können erfasste Daten täuschen: Viele Diagnosen erweisen sich im Nachhinein als falsch. Beschränkt ist auch die Aussagekraft verschriebener Medikamente, diverse Fehlerquellen sind denkbar: Ein Patient, der verordnete Tabletten in der Apotheke abgeholt hat, muss diese nicht zwangsläufig eingenommen haben, ähnliche Unsicherheiten gelten auch für Zeitpunkt und Dosis des Arzneikonsums. Ärzte, die sich allein auf gespeicherte Daten verlassen, mögen zwar juristisch abgesichert sein, sind aber keineswegs davor gefeit, von falschen Voraussetzungen auszugehen, wenn sie Therapien empfehlen und beginnen. Heikler wird dies noch, wenn nicht nur Arzneien, Diagnosen und Befunde gespeichert werden, sondern auch genetische Risiken für Erkrankungen, die der Karteninhaber bislang tatsächlich gar nicht hat. Die Versuchung, Gen-Daten zu erheben, dürfte in Zukunft erheblich zunehmen - vor allem, wenn die Pharmaindustrie ihre propagierte Variante einer verbesserten Arzneimittelsicherheit wirklich in die Tat umsetzen sollte: die Vision vom maßgeschneiderten Medikament. Neue Wirkstoffe, so das pharmakogenomische Konzept, sollen jeweils bestimmten Gruppen mit bestimmten Gen-Profilen vorbehalten werden. Dies setzt zwingend voraus, dass sich Patienten vor Einnahme einer Arznei molekulargenetisch testen lassen, Angaben zu persönlichen Gen-Varianten, die unerwünschte Arzneiwirkungen auslösen könnten, sollten dann auf Chipkarten gespeichert und beim Arztbesuch stets vorgelegt werden. Bei alledem ist grundsätzlich zu bedenken: (Falsche) Daten, die elektronisch gespeichert und transferierbar sind, verbreiten sich müheloser, schneller und sind technisch leichter manipulierbar. Sozialpolitisch riskante Optionen Kontrolle von Patienten und Ärzten Einem Schlüssel ähnlich, ermöglicht es die Chipkartentechnik, den Zugang zu Leistungen zu eröffnen, zu beschränken und zu kontrollieren. Das politisch erklärte Ziel, den Wechsel von Arzt zu Arzt einzudämmen oder ganz zu verhindern, kann die Karte wirksam befördern. Beschränkungen der freien Arztwahl sind indes problematisch. Ausgerechnet im gesundheitlichen Bereich erschweren sie, was in vielen Zusammenhängen selbstverständlich ist: das Einholen einer zweiten oder dritten Meinung. Standardisierte, elektronische Patientendaten der Chipkarte können technisch problemlos ausgewertet und an andere Computer weitergeleitet werden. Extern gespeichert, können sie mit beliebigen Variablen verknüpft werden - und zwar jederzeit, ohne Berücksichtigung von Einzelfällen und Kontexten der Datenentstehung. Spätestens wenn Daten anonymisiert oder pseudonymisiert in externen Rechnern gespeichert worden sind, endet die Verwendungshoheit der Betroffenen; sie können dann nicht mehr beeinflussen, zu welchen Zwecken diese Daten weiter genutzt und ausgewertet werden, und auch professionelle Datenschützer sind dann formal nicht mehr zuständig. Dabei ist auch die Weiterverwendung anonymisierter Daten brisant, gerade in Zeiten, in denen Gesundheitspolitiker von Eigenverantwortung sprechen und dabei Menschen in Gruppen mit spezifischen Risiken differenzieren wollen. (Gesundheitspolitische) Forschungsfragen werden nicht durch Patienten bestimmt, sondern durch Politiker, Krankenkassen, Wissenschaftler, Pharmafirmen. Anonymisierte Daten können zum Beispiel zur Überprüfung von Verordnungsverhalten anhand vorgegebener Soll-Daten ausgewertet werden. Kontrollierbar ist auch, ob bestimmte Behandlungsmuster eingehalten werden, also einer bestimmten Diagnose diejenige Therapie folgt, die als angemessen und wirtschaftlich vorgegeben wird. Ein Standard, gestützt auf wissenschaftliche Studien, das klingt gut. Fragwürdig ist aber stets: Wer bestimmt eigentlich, mit welchen Studien welche Verfahren abgesichert werden soll und welche nicht? Die Kehrseite der Standardisierung ist, gerade in Zeiten knapper Ressourcen, dass das Spektrum therapeutischer Alternativen verengt zu werden droht. Gipfeln kann dies in computerisierten Expertensystemen, die Ärzten nach Eingabe einer Diagnose mitteilen, welche Behandlung denn die richtige sein soll. Abweichungen könnten als Kunstfehler gewertet werden. Behandlungs- und Verhaltenssteuerung Voraussetzung für standardisierte Behandlungsmuster sind statistisch abgesicherte Studienergebnisse. Das gilt auch für das Risikomodell, das ein Leitbild der modernen Biomedizin ist. Durch Abgleich persönlicher Daten mit Ergebnissen genetischer Tests wollen Wissenschaftler Risikofaktoren für Krankheiten ermitteln und plausibel machen, bevor diese überhaupt erkennbar sind. Sie konzentrieren sich inzwischen auf die Suche nach genetischen Risiken für Volkskrankheiten, die vielfältig bedingt sind, zum Beispiel bösartige Tumore, Herz-Kreislaufleiden, Alzheimer, Parkinson, Multiple Sklerose - obwohl methodisch allenfalls Risikowahrscheinlichkeiten quantifiziert werden können. Daten, die computergerecht gesammelt, vorgehalten und ausgewertet werden, können Legitimationen liefern für gezielte Programme zur Prävention und Ressourcenverteilung. Wer mittels Statistik als Risikoperson ermittelt wurde, kann unter Druck geraten, etwa zur Teilnahme an Vorsorgeuntersuchungen gedrängt werden. Denkbar ist auch die Verpflichtung zur vorbeugenden Einnahme von Medikamenten bei Krankheiten, die noch gar nicht ausgebrochen sind; darauf zielen jedenfalls Firmen und Forscher, die auf Pharmakogenomik setzen. Dass Programme zur Gesundheitserziehung und Präventionsstudien mit Hilfe elektronischer Chipkarten leichter realisierbar sein könnten, haben Medizininformatiker und Industrievertreter bereits Anfang der neunziger Jahre prophezeit, als sie ihre Vision von der digitalisierten, tragbaren Krankengeschichte erstmals in einem Memorandum propagierten. Heute findet es Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt sinnvoll, Gesundheitskarten für Disease-Management-Programme dienstbar zu machen. Solche standardisierten Behandlungsprogramme sollen die Versorgung chronisch kranker Menschen verbessern und verbilligen, indem sie Therapien und gesundheitsrelevante Verhaltensweisen definieren, steuern, messen, kontrollieren und sanktionieren. Fazit Die absehbaren Effekte der Chipkartentechnologie halte ich nicht für wünschenswert - mehr Selbstbestimmung und Arzneisicherheit wird sie jedenfalls nicht bringen. Die vernetzte Technik ist für Patienten weder überschaubar noch beherrschbar, das gilt auch für Datensicherheit und Datenschutz. Eine individuelle Weigerung, medizinische Daten speichern zu lassen, wird nur so lange möglich sein, wie ein Großteil der Versicherten bewusst darauf verzichtet. Aufgabe von Patienteninitiativen, Selbsthilfe- und Verbraucherorganisationen wäre es, sich für Lösungen einzusetzen, die von den tatsächlichen Problemen ausgehen - nicht von einer angebotenen Technik. Auch das Mitgestalten von Chipkartenprojekten hilft nicht weiter. Im Gegenteil: Die Mitwirkung von Patientenvertretern könnte von Politik und Medien als Legitimation für elektronische Kontrolltechnologien im Gesundheitswesen vereinnahmt werden - ob die Betroffenen dies wollen oder nicht." [Quelle: Klaus-Peter Görlitzer. -- In: Die elektronische Gesundheitskarte / FIfF Forum InformatikerInnen für Frieden und gesellschaftliche Verantwortung e.V. -- Bremen : FIfF, 2005. -- 51 S. : Ill. ; 22 cm. -- ISBN 978-3-9802468-9-7. -- S. 26 - 32. -- Online: http://rayserv.upb.de/fiff/themen/Beh/EGK/Brosh. -- Zugriff am 2006-02-06

9. Kommentar aus der Sicht einer Hausärztin

Abb.: Dr. med. Susanne Blessing, geb. 1957, Fachärztin für Allgemeinmedizin

• Leider besteht auch bei der elektronischen Gesundheitskarte eine erhebliche Diskrepanz zwischen Anspruch und Wirklichkeit. Die Idee der kurzen Wege durch Vernetzung aller im Gesundheitswesen Verantwortlichen ist verlockend, aber nicht ungefährlich.
   

• Realität wird sein, dass viele Patienten ihre Karten verlieren, vergessen, dass nicht wenige Karten beschädigt sind (u.a. wegen problematischer Aufbewahrung), und dass vor allem viele Patienten - und zwar gerade diejenigen, bei denen eine Erfassung der elektronisch gespeicherten Daten sinnvoll wäre - sich keine oder nicht noch mehr PIN-Nummern merken können. Das betrifft vor allem Kinder, geistig Behinderte, ältere Patienten und die zunehmende Zahl Demenzkranker. Viele Patienten führen im Falle einer Erkrankung schon jetzt eine Art Patientenordner mit allen wichtigen Befunden, der dann auch ohne PIN leicht einsehbar ist.
   

• Ein weiteres Problem im Alltag sind Hausbesuche, Besuche im Pflegeheim, telefonische Beratungen und telefonische Rezeptanforderungen. Diese für einen Hausarzt sehr relevanten Alltagsprobleme wurden - soweit ich sehe - bisher noch nicht hinreichend bedacht, geschweige denn akzeptabel gelöst.
   

• Die ganze Kosten-Nutzen-Analyse der Einführung der elektronischen Gesundheitskarte wurde wohl sehr einseitig erstellt. Die Informationen über anfallende Kosten für Karten und Technik sind alarmierend, zumal öffentliche Hand und Krankenkassen sich an den Kosten nicht oder nur geringfügig (Patientenkarten, Servicegebühr für e-Rezept) beteiligen wollen. Warum die Ärzteschaft für ein System, das ihr - zumindest zunächst - nur zusätzlichen Arbeitsaufwand und kaum Vorteile verschaffen wird, zwangsweise investieren muss, ist nicht nachvollziehbar. Vorteile von der Gesundheitskarte haben zunächst einmal die Krankenkassen und Apotheken.
   

• Trotz allen Datenschutzes besteht die Gefahr, dass der Patient gläsern wird. Zumindest ist es für zukünftige Parlamente relativ leicht, mit Zweidrittelmehrheit eine Grundgesetzänderung zu beschließen, um die vorhandenen Daten z.B. im Rahmen der Terrorismusbekämpfung für Rasterfahndung zugänglich zu machen.
   

• Unnötige Kostenfaktoren im Gesundheitswesen wie zu häufige fachärztliche Untersuchungen oder technische Doppeluntersuchungen müssen anders gelöst werden. Die e-card kann hierzu keinen wesentlichen Beitrag leisten.
   

• Die Werbung für die e-card beschwört immer wieder die Wichtigkeit der mit ihr speicherbaren Notfalldaten. Auch dieses Argument ist nicht überzeugend:

  • Blutgruppenbestimmungen z. B. müssen aus Sicherheitsgründen immer nochmals durchgeführt werden

  • Allergiker führen normalerweise immer entsprechende Notfallausweise mit sich, die im Notfall sofort für jedermann ohne Lesgerät leicht lesbar sind.
     

• Da die freiwilligen Eintragungen auf der e-card vor allem vom Patienten abhängig sind, stellt sich schnell das Problem der Aktualisierung der Daten. Wenn der Patient dafür verantwortlich ist, sind die Daten bald weitgehend nutzlos, da über ihren Aktualitätsgrad nichts bekannt ist. Ein Arzt könnte für die sinnvolle Aktualisierung nur verantwortlich sein, wenn eine lebenslange feste Patient-Hausarzt-Beziehung besteht, was meist nicht der Fall ist. Wird jede auf diesen Patienten bezogene Eingabe in irgendeinen Arzt- oder Klinikcomputer zentral gespeichert, hat man bald ein Sammelsurium von relevanten und irrelevanten Informationen, in das sich jeder behandelnde Arzt erst einarbeiten müsste — also wieder eine Verkürzung der Zeit für den Patienten.
   

• Darum: Venienti occurrite morbo — Schafft Abhilfe, wenn die Krankheit beginnt (Persius, Saturae 3,64), d.h. Wehret den Anfängen und

Rettet den Hausarzt!

10. Weiterführende Ressourcen

Abb.: Einbandtitel

Die elektronische Gesundheitskarte / FIfF Forum InformatikerInnen für Frieden und gesellschaftliche Verantwortung e.V. -- Bremen : FIfF, 2005. -- 51 S. : Ill. ; 22 cm. -- ISBN 978-3-9802468-9-7. -- Online: http://rayserv.upb.de/fiff/themen/Beh/EGK/Brosh. -- Zugriff am 2006-02-06

Abb.: Einbandtitel

Telematik im Gesundheitswesen : elektronische Gesundheitskarte: Kernelement sektorenübergreifender IT-Anwendungen / EHealth 2005. Gesellschaft für Versicherungswissenschaft und -gestaltung e.V. (GVG) (Hrsg.). [Der Kongress EHealth 2005 wurde getragen von: Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung ... Red.: Maria Zens]. -- Berlin : Aka, 2005. -- 320 S. ; 21 cm. -- (Schriftenreihe der GVG ; Bd. 51). -- ISBN: 3-89838-069-6

Abb.: Einbandtitel

Telemedizinführer Deutschland / Deutsches Medizin-Forum. -- Darmstadt : Minerva. --  30 cm
6. Ausgabe. -- 2005. -- 360 S. : Ill ; 30 cm. -- ISBN 3-9808837-3-6. -- "Mit einem Sonderkapitel zur gesetzlichen Einführung der Gesundheitskarte ab 2006".
1. Sonderausgabe. -- 2005. -- Elektronische Gesundheitskarte. -- 92 S. : Ill. ; 30 cm. -- ISBN 3-937948-00-7

Zu: Praxisgebühr

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