Aktion "Rettet den Hausarzt"

Gesundheitsökonomie

3. Qualitätsmanagement


von Dr. med. Susanne Blessing


Fachliche Korrespondenz: mailto: hausarzt@payer.de
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Zitierweise / cite as:

Blessing, Susanne <1957 - >: Gesundheitsökonomie. -- 3. Qualitätsmanagement. -- (Aktion "Rettet den Hausarzt"). -- Fassung vom 2006-01-08. -- URL: http://www.payer.de/arztpatient/gesundheitsoekonomie03.htm          

Erstmals publiziert: 2006-01-08

Überarbeitungen:

Anlass: Gesundheits"reform"

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0. Übersicht



1. Motto


 Nobody is perfect.

Total Quality Management (TQM) ist das (Tot)schlagwort im Managementbereich. TQM muss tief in den Mitarbeitern verwurzelt werden. Eine Methode dafür ist das Gemeinschaftserlebnis beim Absingen entsprechender Firmenhymnen. Vielleicht sollte man für die deutschen Kassenärzte auch eine solche Hymne schaffen, die jeden Tag bei Betriebsbeginn von allen Mitarbeitern zu singen ist.

Inoffizielle Firmenhymne des internationalen Mischkonzerns (Luft- und Raumfahrt, Gebäudeautomation, Haustechnik, Industrieautomation und Sensorik, Kühlungstechnik, chemische Materialien, Turbolader, Automobilprodukte etc.) Honeywell:

Klicken Sie hier, um die Honeywell-Hymne zu hören

Quelle der MP3-Datei: http://insight.zdnet.co.uk/business/0,39020481,2132948,00.htm. -- Zugriff am 2005-11-10

"Working t'ward tomorrow

The future is ours to hold
A history we're proud of
Inventions new and bold
With excellence our hallmark
Integrity in our name
At Honeywell, we're family,
Throughout the world the same!

Showing pride and confidence
With customers every day
A partnership in business
Builds trust along the way
Working all together
In everything we do
The future of our company
Depends on me and you

Our vision is one Honeywell
The future we can see
We band together, spirits high
At Honeywell, our quest is qualiteeeee!

Investing in our future
Learning from our past
Finding ways to grow, within
A world that's changing fast
Let's all make tomorrow
Better than today
At Honeywell we'll do the job
We'll find a better way!

Our vision is one Honeywell
The future we can see
We band together, spirits high
At Honeywell, our quest is qualiteeeee!

Our vision is one Honeywell
The future we can see
We band together, spirits high
At Honeywell, our quest is qualiteeeee!
At Honeywell, our quest is qualiteeeee!"

[Quelle: http://insight.zdnet.co.uk/business/0,39020481,2132948,00.htm. -- Zugriff am 2005-11-10]


2. Einführung


Matthias Schrappe, seit September 2005 Hauptamtlicher Dekan der Medizinischen Fakultät der Universität Witten-Herdecke gGmbH, nennt als Hintergründe für die Betonung des betriebswirtschaftlichen Modebegriffs Qualitätsmanagement in der Medizin folgende:


Abb.: Marcia Angell MD, FACP, seit 2000 Senior Lecturer in the Department of Social Medicine at Harvard Medical School, 1997 vom Time Magazine als eine der 25 "most influential Americans" genannt.
[Bildquelle. http://jncicancerspectrum.oxfordjournals.org/cgi/content/full/jnci;93/21/1590/PHOTO2101. -- Zugriff am 2005-12-31]

"Im Sommer 1996 eröffneten Marcia Angell und Jerome P. Kassirer, die jetzige und der damalige Editor-in-Chief des New England Journal of Medicinene, unter dem Titel „Quality and the medical marketplace — following elephants" eine Serie zu dem Thema „Qualität in der Medizin" mit den Worten:

„Suddenly, ,quality' has become the watchword among those who care about the American health care system, and attempts to measure it are giving rise to a whole new industry. Just three short years ago (...) quality was a secondary issue. (...) Why the change?" (Angell u. Kassirer 1996)

Dieser Wandel spiegelte die Besorgnis der amerikanischen Öffentlichkeit wider, dass die von Managed-Care-Organisationen angebotene Versorgung nicht den optimalen Standards entspreche und auf einer Risikoselektion beruhe. Die Diskussion basierte auf der Annahme, dass sich der informierte Verbraucher (Patient) in einem vom Preis und von der Qualität bestimmten Wettbewerb bewusster orientieren könne, mit der Konsequenz, dass für die Versicherer ein Anreiz zur Verbesserung der Versorgungsqualität entsteht:

„In a competitive System, consumers can then vote with their feet..." (ebd.)

Die Entwicklung wurde stark durch die Veröffentlichungen „To Err Is Human" (Kohn et al. 1999) und „Crossing The Quality Chasm" (Institute of Medicine [IOM] 2001) beeinflusst.


Abb.: Einbandtitel

[To err is human : building a safer health system / Linda T. Kohn, Janet M. Corrigan, and Molla S. Donaldson, editors.  -- Washington, D.C. : National Academy Press, ©2000. -- XXI, 287 S. ; 24 cm. -- ISBN 0309068371. -- Online: http://books.nap.edu/books/0309068371/html/. -- Zugriff am 2005-12-31] 


Abb.: Einbandtitel 

[Crossing the quality chasm : a new health system for the 21st century / Committee on Quality Health Care in America, Institute of Medicine.  -- Washington, D.C. : National Academy Press, ©2001. -- XX, 337 S. : Ill. ; 24 cm. -- ISBN 0309072808. -- Online: http://www.nap.edu/books/0309072808/html. -- Zugriff am 2005-12-31]   

Obwohl Managed-Care-Elemente im deutschen Gesundheitssystem rar sind, hat diese Diskussion auch die hiesige gesundheitspolitische Diskussion erreicht. Durch die Betonung der Qualitätssicherung und des Qualitätsmanagements soll vermeintlich qualitätsverschlechternden Auswirkungen der wichtigsten Reformprojekte der aktuellen Gesundheitspolitik entgegengewirkt werden. Dies gilt sowohl für die DRG-Einführung [Diagnosis Related Groups, Diagnosebezogene Fallgruppen] als auch für die transsektoralen Versorgungsformen und die Disease-Management-Programme. Das Ziel ist eine Steigerung der Effizienz der Versorgung (Kastenholz u. Both 2002), der Patient wird als „Kunde" direkt adressiert. So wird in der Neufassung des § 137 SGB [Sozialgesetzbuch] V im Fallpauschalgesetz vom 01.03.2002 die Veröffentlichung eines Qualitätsberichtes im Internet für Krankenhäuser zur Auflage gemacht, es dürfen an Patienten entsprechende Empfehlungen durch die Krankenkassen gegeben werden, und Krankenhäuser, die für bestimmte Leistungen nur geringe Behandlungszahlen aufweisen, können von der Behandlung dieser Krankheiten ausgeschlossen werden (hier gibt es Ausnahmen bei Auftreten einer Unterversorgung in gering besiedelten Gebieten):


Abb.: Einbandtitel

„Die Vereinbarungen ... (zwischen Krankenkassen und der Deutschen Krankenhausgesellschaft) regeln insbesondere einheitlich für alle Patienten (...) 3. einen Katalog der Leistungen nach den §§17 und 17 b des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, bei denen die Qualität des Behandlungsergebnisses in besonderem Maße von der Menge der erbrachten Leistungen abhängig ist, Mindestmengen für die jeweiligen Leistungen je Arzt oder Krankenhaus und Ausnahmetatbestände, (...)

6. Inhalt und Umfang eines in regelmäßigen Abständen zu veröffentlichenden strukturierten Qualitätsberichtes der zugelassenen Krankenhäuser, in dem der Stand der Qualitätssicherung (...) dargestellt wird. Der Bericht hat auch Art und Anzahl der Leistungen des Krankenhauses auszuweisen. Er ist über den in der Vereinbarung festgelegten Empfängerkreis hinaus von den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen im Internet zu veröffentlichen. (...)

Wenn die nach Satz 3 Nr. 3 erforderliche Mindestmenge bei planbaren Leistungen voraussichtlich nicht erreicht wird, dürfen ab dem Jahr 2004 entsprechende Leistungen nicht erbracht werden. (...) Zum Zwecke der Erhöhung von Transparenz und Qualität der stationären Versorgung können die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Krankenkassen und ihre Verbände die Vertragsärzte und die Versicherten auf der Basis der Qualitätsberichte nach Nr. 6 auch vergleichend über die Qualitätsmerkmale der Krankenhäuser informieren und Empfehlungen aussprechen" (SGB [Sozialgesetzbuch] V, § 137, Hervorhebung durch den Autor)

Durch das Gesundheitsmodernisierungsgesetz wird diese Tendenz weiter verstärkt (Bonusregelung, Veröffentlichungen für Patienten durch das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen n. § 139 a Abs. 3 Satz 1 Nr. 6, Patienten-Beauftragter n. § 140 f, h SGBV).

In dem Maße, in dem die Qualität der medizinischen Versorgung in den Mittelpunkt des gesundheitspolitischen und gesetzgeberischen Konzeptes gestellt wird, tritt der Begriff der Qualität aus seiner impliziten Handhabung - die medizinische Versorgung ist per se von hoher Qualität - heraus und wird zu einem expliziten Steuerungsinstrument.

Diese Entwicklung stellt an das Konzept der Qualität im Gesundheitswesen hohe Anforderungen und bringt eine ganze Reihe von grundsätzlichen und methodischen Fragen ans Licht. So kann die Qualität der Versorgung nur dann ihrer zentralen Rolle gerecht werden, wenn die methodischen Probleme der Messung von Qualität gelöst und abgesichertes Wissen zur Wirksamkeit der unterschiedlichen Verbesserungsstrategien erarbeitet worden sind. Im Vergleich zum Stand der Entwicklung in der produzierenden Industrie und im technischen Bereich besteht im Gesundheitswesen noch ein großer Aufholbedarf, der im Gegensatz zur Aktualität und zum Bedeutungszuwachs steht, den dieser Bereich durch die gesundheitspolitische Entwicklung erfahren hat."

[Quelle: Schrappe, Matthias <1955 - >: Qualität in der Gesundheitsversorgung. -- In: Gesundheitsökonomie, Qualitätsmanagement und evidence based medicine : eine systematische Einführung ; mit 99 Tabellen / hrsg. von Karl W. Lauterbach ; Matthias Schrappe. -- 2., überarb. und erw. Aufl. -- Stuttgart : Schattauer, 2004. -- XVI, 573 S. : Ill., graph. Darst. ; 25 cm -- ISBN 3-7945-2287-7. -- S. 267 - 276; dort S. 267f.. -- {Wenn Sie HIER klicken, können Sie dieses Buch  bei amazon.de bestellen}]


3. Begriffe


"Als Qualität bezeichnet man die Gesamtheit von Eigenschaften und Merkmalen eines Produktes oder einer Dienstleistung, die es/sie zur Erfüllung vorgegebener Erfordernisse geeignet macht.

Qualität im Gesundheitswesen bedeutet eine ausreichende und zweckmäßige, d. h. patienten- und bedarfsgerechte, an der Lebensqualität orientierte, fachlich qualifizierte, aber auch wirtschaftliche medizinische Versorgung mit dem Ziel, die Wahrscheinlichkeit erwünschter Behandlungsergebnisse bei Individuen und in der Gesamtbevölkerung zu erhöhen [GMDS-Arbeitsgruppe].

Diese Erfordernisse werden als Qualitätsanforderungen bezeichnet, die von den Patienten an eine Einrichtung des Gesundheitswesens (z.B. Arztpraxis) gestellt werden. Diese Anforderungen beziehen sich sowohl auf die Qualität, die von der Einrichtung explizit zugesichert wird, als auch auf die Qualität, die von den Kunden stillschweigend vorausgesetzt wird.

Der Begriff des Kunden ("Organisation oder Person, die ein Produkt / eine Dienstleistung empfängt" – nach DIN EN ISO 9000:2000) geht weit über die alltägliche Bedeutung hinaus und umfasst drei Kundengruppen:

  1. Der eigentliche Kunde: Patienten und Klienten. Sie erhalten die Leistung, die den ursprünglichen Zweck der Einrichtung darstellt.
  2. Der Systempartner: Darunter fallen alle Personen und Organisationen, die zum erfolgreichen Bestehen der Einrichtung beitragen (kooperierende Einrichtungen, Angehörige, Kostenträger, ...)
  3. Der interne Kunde: Alle internen Leistungen in einer Einrichtung haben auch einen internen Adressaten, der die Arbeitsergebnisse weiterverwendet. Er hat im QM ebenfalls "Kundenstatus".

Diese Kunden definieren die Qualität einer Einrichtung. Die konsequente Kundenorientierung ist daher eine der wichtigsten Grundlagen des Qualitätsmanagements.

Patienten können gleichsam als Kunde einer Arztpraxis gesehen werden. Der Patient nimmt die Dienstleistungen des Betriebes in Anspruch. Da es sich hier um unpersönliche Aspekte der medizinischen Versorgung handelt, ist es unbedingt erforderlich, sich ausführlich mit den Wünschen und Erwartungen der Patienten auseinander zu setzen [BMAGS 1997]. Da der Patient als "Kranker" in seiner  "Kundensouveränität" bei der Auswahl der Leistung und seines Arztes eingeschränkt ist, hat er einen besonderen Anspruch darauf, dass sich die Leistungserbringer um die Berücksichtigung seiner Wünsche bemühen. Wenn man den Patienten als Kunden ansieht, so hat er auf einmal Rechte, die man ihm bisher häufig verwehrt hat oder die als unnötig angesehen wurden.

"Kunden" des Arztes sind auch seine Kollegen. Sie erhalten als "interne" Kunden Laborwerte, Röntgenbefunde, Berichte etc.; entsprechend stehen alle internen Leistungs- und Funktionsbereiche in Kunden-Lieferanten-Beziehungen zueinander. [GMDS-Arbeitsgruppe]"

[Quelle: http://www.q-m-a.de/2definitionen/0index/1qualitaetsdefinition/view. -- Zugriff am 2006-01-04]

"Unter Qualitätsmanagement versteht man – entsprechend der Definition nach DIN EN ISO 9000:2000 – aufeinander abgestimmte Tätigkeiten zum Lenken und Leiten einer Organisation, die darauf abzielen, die Qualität der produzierten Produkte oder der angebotenen Dienstleistung zu verbessern.

Konkret handelt es sich dabei um alle Maßnahmen und Tätigkeiten, durch die die Qualitätspolitik, Ziele und Verantwortungen in einem Betrieb festgelegt sowie diese durch Mittel wie Qualitätsplanung, Qualitätslenkung, Qualitätssicherung und Qualitätsverbesserung verwirklicht werden. Qualitätsmanagement liegt in der Verantwortung aller Ausführungsebenen, muss jedoch von der obersten Leitung angeführt werden. Ihre Verwirklichung bezieht alle Mitglieder der Organisation ein. Beim Qualitätsmanagement werden Wirtschaftlichkeitsgesichtspunkte beachtet.

Zusammenhang der Begriffe des Qualitätsmanagements [Pasche 2001]

Wie die Definition und die Anmerkungen zeigen, ist Qualitätsmanagement der Oberbegriff, der alle qualitätsbezogenen Tätigkeiten umfasst. Dieser Begriffsinhalt wurde früher ausschließlich mit "Qualitätssicherung" benannt.

Unter "Qualitätssicherung" versteht man heute den "Teil des Qualitätsmanagements, der auf das Erzeugen von Vertrauen darauf gerichtet ist, dass Qualitätsanforderungen erfüllt werden." (DIN EN ISO 9000:2000)

In der aktuellen Terminologie der Normenreihe wird Qualitätssicherung – gemäß der wörtlichen Übersetzung – als "Qualitätszusicherung" verstanden (in der Vorläuferversion DIN EN ISO 8402:1995 wurde hierfür der Begriff "Qualitätsmanagement-Darlegung" gebraucht). Hierunter sind Aktivitäten zu verstehen, die bei Kunden und Partnern im Gesundheitswesen Vertrauen schaffen, dass eine Organisation alle festgelegten, üblicherweise vorausgesetzten und verpflichtenden Erfordernisse und Erwartungen erfüllt - sprich: eine exzellente Qualität erreicht. In diesem Sinne kann Qualitätssicherung z.B. in Form von Qualitätsdarlegungen bzw. Qualitätsnachweisen erfolgen (z.B. Qualitätsberichte, Zertifizierungen, Qualitätspreise) [GMDS-Arbeitsgruppe]

Dieser Fachsprache steht die nach wie vor übliche Verwendung des Begriffs "Qualitätssicherung" im Sozialgesetzbuch bzw. der Umgangssprache gegenüber. Die dort verwendete Benennung "Qualitätssicherung" entspricht der heutigen Vorstellung von "Qualitätsmanagement""

[Quelle: http://www.q-m-a.de/2definitionen/2qualitaetsmanagement/view. -- Zugriff am 2006-01-04]

"Die Beurteilung der Qualität durch die Patienten einer Arztpraxis erfolgt nach objektiven und nach subjektiven Kriterien.

Um Qualität im Sinne von Qualitätsmanagement beeinflussen zu können, ist es einerseits erforderlich, die unterschiedlichen Anforderungen genau zu definieren und andererseits die tatsächlich erbrachte Qualität möglichst exakt zu messen.
Dies ist die zwingende Voraussetzung, um Verbesserungspotenziale zu identifizieren und die Qualität nachweislich zu verbessern.

Eine im Sozial- und Gesundheitsbereich viel propagierte Möglichkeit, Qualität zu operationalisieren und damit für QM fassbar zu machen, sind die Qualitätsdimensionen nach Donabedian. Er unterscheidet drei Kategorien:

  • Strukturqualität: Die Strukturkategorie umfasst die strukturellen Charakteristika einer Einrichtung, d.h. die Zahl und Ausbildung der MitarbeiterInnen und die Qualität und Quantität der anderen Ressourcen, die zur Erstellung der Leistung notwendig sind (Organisation, finanzielle Ausstattung, Infrastruktur, Gebäude, ...).
     
  • Prozessqualität: Unter einem Prozess versteht man eine logisch aufeinander folgende Reihe von wiederkehrenden Handlungen mit messbarer Eingabe, messbarem Wertzuwachs und messbarer Ausgabe. Die angebotenen Dienstleistungen einer Einrichtung entstehen in einer Ablaufkette, welche sich aus den unterschiedlichsten Teilprozessen zusammensetzt. Alle Teilprozesse tragen zum Erfolg der Einrichtung bei. Sie müssen deshalb möglichst effektiv und effizient ablaufen. Unterschieden werden kann zwischen Kernprozessen, die direkt dem Einrichtungszweck dienen (z.B. Therapie, Beratung) und Hilfsprozessen, die die Kernprozesse unterstützen (z.B. Verwaltung, Controlling, Fortbildung).
    Prozessqualität lässt sich nur definieren, wenn ein ausführliches Therapie- bzw. Arbeitskonzept der Einrichtung vorliegt, das die notwendigen Prozesse messbar beschreibt (Ablaufpläne, Verfahrensanweisungen).

    Da Veränderungen in der Strukturqualität in der Realität meist nur mit erheblichem Aufwand zu erreichen sind, ist die Prozessgestaltung das wichtigste Instrument des internen Qualitätsmanagements.
     
  • Ergebnisqualität: Die Ergebniskategorie bildet die wichtigste Grundlage für die Evaluation der erbrachten Leistungen in einer Einrichtung. Sie kann sowohl anhand objektiver Veränderungen (z.B. Verbesserung des Krankheitszustandes) als auch anhand subjektiver Kriterien (z.B. Patientenzufriedenheit) gemessen werden.

Beispiele für Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität in der Medizin
[Gerlach 2001, nach Donabedian 1966 u. 1980]

Strukturqualität
  • Ausbildung des Arztes
  • Weiterbildung des Arztes
  • Qualifikation und Anzahl der Mitarbeiter
  • Praxis- bzw. Klinikeinrichtung und -organisation
  • Erreichbarkeit der Praxis bzw. der Klinik
  • Dokumentationsmöglichkeiten, z. B. Praxis-EDV

Prozessqualität

  • Anamnese- und Untersuchungstechnik
  • Therapie des Arztes, Pflegemaßnahmen
  • Indikationsstellung bei Über- oder Einweisungen
  • Zusammenarbeit mit Kollegen und Praxis- bzw. Klinikmitarbeitern
  • Gesprächsführung

Ergebnisqualität

  • Besserung oder Heilung von Erkrankungen
  • Patientenzufriedenheit
  • Höhe des Blutdrucks oder des Blutzuckers
  • Änderungen gesundheitsbezogener Verhaltensweisen
  • (Beeinflussung von) Morbidität und Letalität
 

In dem Denkmodell von Donabedian wird deutlich, dass sich die Qualitätsdimensionen untereinander beeinflussen. Die vorhanden Strukturen und Ressourcen beeinflussen die Prozesse, die wiederum die gemessene Ergebnisqualität mitbestimmen.

Qualitätsmanagement hat daher die Aufgabe, die einzelnen Einflussfaktoren in ihrem Zusammenspiel in Richtung optimaler Qualität zu gestalten. Dazu müssen sich in der Realität möglichst alle MitarbeiterInnen in der Einrichtung so verhalten, dass im Rahmen der vorhandenen Ressourcen ein möglichst großer Kundennutzen entsteht.

Nur dann, wenn sich Qualitätsorientierung als zentrales Handlungsprinzip durch alle Bereiche von Einrichtungen der Patientenversorgung ziehen und in kontinuierlichen Verbesserungsprozessen umgesetzt wird, kann von "Umfassendem Qualitätsmanagement (UQM)" gesprochen werden.

Grundpfeiler des Umfassenden Qualitätsmanagements - die drei Inhalte
[Kamiske et al. 1999, modifiziert]

Die Weiterentwicklung von Qualitätsmanagement zu umfassendem Qualitätsmanagement als ganzheitlicher, unternehmensweiter Managementansatz beinhaltet die besondere Hervorhebung einer konsequenten Mitarbeiterorientierung, Umwelt, Gesellschaft, Partnerschaften.

Dabei sichert das Qualitätsmanagement-System Organisationsstrukturen, Verantwortlichkeiten, Verfahren, Prozesse und die erforderlichen Mittel, die für die Verwirklichung des Qualitätsmanagements notwendig sind.

Ein QM-System muss daher von der Leitung einer Einrichtung (z.B. dem Praxisinhaber oder dem Vorstand eines Arztnetzes) oder einer Organisation (z.B. Kassenärztliche Vereinigung, Gesetzliche Krankenkassen, Rentenversicherungsträger, Praxisnetze, Klinikverbünde) gewollt, implementiert und mit den nötigen Kompetenzen und Ressourcen ausgestattet werden.

Aus nachstehenden Schaubild gehen die verbindlichen Grundelemente eines QM-Systems hervor:

  • In der Organisation müssen Strukturen und Verantwortlichkeiten für alle qualitätsrelevanten Aufgaben vorhanden sein.
  • Die Abläufe der Verfahren und Prozesse, die die Dienstleistung durchläuft, müssen festgelegt sein.
  • Es müssen Hilfsmittel (Führungselemente) zur Dokumentation und Überwachung des QM eingeführt sein.


Orientierungsmodell und Grundelemente eines QM-Systems [Toepler, modifiziert]

Um Qualität managen zu können, ist es notwendig, alle qualitätsrelevanten Strukturmerkmale und Prozesse zu dokumentieren und transparent nach innen und außen darzulegen.
Die wichtigsten Hilfsmittel dazu sind im Schaubild auf der unteren Ebene dargestellt, wobei Auditierung bedeutet, dass das Funktionieren des QM-Systems regelmäßig überprüft wird."

[Quelle: http://www.q-m-a.de/2definitionen/3qualitaetskategorien/view. -- Zugriff am 2006-01-04]


4. Qualitätsmanagement in der Arztpraxis


4.1. Rechtlicher Rahmen


"Jeder Arzt ist entsprechend seiner Berufsordnung verpflichtet, Maßnahmen zur Sicherung der Qualität der ärztlichen Tätigkeit durchzuführen.

Die  rechtlichen Auflagen zum Qualitätsmanagement sind in Deutschland vielfältig und – insbesondere wegen der zum Teil nicht aufeinander abgestimmten Landes- und Bundesgesetzgebung – besonders kompliziert.

Rechtliche Vorgaben für die vertragsärztliche Versorgung  [mod. nach Kriedel 2001].
Gesetzestexte und Regelungen sind zugänglich über
www.kbv.de

Hart und Francke haben die rechtlichen Aspekte des Qualitätsmanagements aufgegriffen und den Regelungskontext analysiert. Danach ist zu benennen:

  1. das Vertragsrecht, das sich mit der zwischen Vertragspartnern vereinbarten Qualität von Leistungen beschäftigt,

  2. das Haftungsrecht, das aus Sicht des Patienten bei Nichtbeachtung der erforderlichen Sorgfalt Schadenersatzansprüche im Fehlerfalle begründet,

  3. das Sicherheitsrechts, das als öffentliches Recht Anforderungen an die Qualität von Anlagen oder Produkten definiert (z.B. Produktsicherheitsgesetz PSiG, Arzneimittelgesetz AMG),

  4. das Sozialrecht, das im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung Anforderungen an Produkte und Dienstleistungen definiert und gleichzeitig Leistungsansprüche durch Versicherte begründet,

  5.  

Hart und Francke führen auch aus, dass in keinem der Rechtsgebiete bisher ein bestimmtes Qualitätssicherungs- und Qualitätsmanagementssystem gesetzlich vorgeschrieben ist [Hart et al. 2001].

So hat der Arzt in der ambulanten Versorgung berufsrechtliche Vorgaben seiner Ärztekammer (auf der Grundlage von Landesgesetzen und Empfehlungen der Bundesärztekammer – Arbeitsgemeinschaft der Ärztekammern), spezielle Bundesgesetze und, sofern er als Kassenarzt tätig ist, die vertragsärztlichen Vorgaben auf der Grundlage des Sozialgesetzbuchs V zu berücksichtigen.

Nach § 72 SGB V haben die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) und die Verbände der Krankenkassen die vertragsärztliche Versorgung im Rahmen der gesetzlichen Vorschriften und der Richtlinien der Bundesausschüsse (siehe unten) vertraglich so zu regeln, dass eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten gewährleistet ist. 

Bestandteil der auf Landesebene abzuschließenden Verträge sind u.a. als allgemeiner Inhalt die Bundesmantelverträge inklusive der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses, die die KBV (Kassenärztliche Bundesvereinigung) mit den Spitzenverbänden der Primär- und Ersatzkassen vereinbaren. Dabei regeln die Bundesmantelverträge auch die Qualität der vertragsärztlichen Versorgung.

Mitgliedschaft und Vertragsbeziehungen in der vertragsärztlichen Versorgung [mod. nach Nösser 2002]

Qualitätssicherungsrichtlinien der KBV

§ 75 Abs. 7 regelt, dass die Kassenärztlichen Bundesvereinigung die erforderlichen Richtlinien für die Durchführung der von ihr im Rahmen ihrer Zuständigkeit geschlossenen Verträge aufstellt. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung hat sich hierfür Qualitätssicherungsrichtlinien gegeben, die mit dem Ziel

  1. einheitliche Durchführung der bundesweiten Qualitätssicherungsmaßnahmen,
  2. Grundsätze für die Durchführung von landesspezifischen Qualitätssicherungsmaßnahmen zu schaffen und
  3. Definition der Qualitätssicherungsverfahren in der vertragsärztlichen Versorgung

die Umsetzung von Qualitätssicherungsmaßnahmen konkretisiert. Hierzu gehört neben der Schaffung von strukturellen Voraussetzungen, wie der Einrichtung von Qualitätssicherungsbeauftragten, einer Qualitätssicherungskommission und einer Geschäftsstelle Qualitätssicherung bei den Kassenärztlichen Vereinigungen, auch die Beschreibung der Verfahren zur Qualitätssicherung. Besonders hervorgehoben sind das Instrument des Qualitätszirkels, des Ringversuchs, der Qualitätsprüfung im Einzelfall sowie des Kolloquiums. Der Wortlaut der Richtlinie ist unter www.kbv.de abrufbar.

Vorgaben des Sozialgesetzbuchs V zur Qualität und Qualitätssicherung der medizinischen Versorgung (Stand: Januar 2004)

§§ Thema
2 Leistungen (Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen)
70 Qualität, Humanität und Wirtschaftlichkeit
73 b Hausarztzentrierte Versorgung
73 c Förderung der Qualität in der vertragsärztlichen Versorgung
75 Inhalt und Umfang der Sicherstellung / Richtlinien der KBV
95 d Pflicht zur fachlichen Fortbildung
113 Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsprüfung der Krankenhausbehandlung
115b Ambulantes Operieren im Krankenhaus
135 Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden
135a Verpflichtung zur Qualitätssicherung
136 Förderung der Qualität durch die Kassenärztlichen Vereinigungen
136a Qualitätssicherung in der vertragsärztlichen Versorgung
136b Qualitätssicherung in der vertragszahnärztlichen Versorgung
137 Qualitätssicherung bei zugelassenen Krankenhäusern
137b Förderung der Qualitätssicherung in der Medizin
137d Qualitätssicherung bei der ambulanten und stationären Vorsorge oder Rehabilitation
137f,g Strukturierte Behandlungsprogramme (Vorgabe von Qualitätssicherungsmaßnahmen)
139 Qualitätssicherung bei Hilfsmitteln
139 a Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (Erstellung von wissenschaftlichen Ausarbeitungen, Gutachten und Stellungnahmen zu Fragen der Qualität ...)
140b,d Qualitätssicherung bei der Integrierten Versorgung

[Quelle: http://www.q-m-a.de/1einfuehrung/0index/3rechtlicherrahmen/0einfuehrung/view. -- Zugriff am 2006-01-05]


4.2. Vorgehensweise bei der Einführung eine Qualitätsmanagementsystems in der Arztpraxis


"Am Anfang steht die Entscheidung des Praxisinhabers bzw. des Vorstandes eines Praxisnetzes, ein QM-System einzurichten und dafür Ressourcen zur Verfügung zu stellen. Dies sind vor allem Personalressourcen für die Mitarbeiter, die in Qualitätszirkeln und Projektgruppen mitarbeiten, und gegebenenfalls für die Stelle eines Qualitätskoordinators. Finanzielle Ressourcen werden für die Schulung der Mitarbeiter benötigt und eventuell für externe Beratung.

In einem zweiten Schritt folgt die Überlegung, welche Darlegungsmodelle in Frage kommen und welche Anforderungen sie an den Aufbau des QM-Systems stellen.

Die einzelnen Phasen bei der Einführung eines QM-System gehen aus dem Schaubild hervor.


 

Phasen der Einführung eines schulungsgestützen QM-Systems [Toepler]

Eine solche Schulung sollte interdisziplinär ausgerichtet sein und auf dem Curriculum Qualitätsmanagement / Ärztliche Qualitätssicherung von BÄK, KBV und AWMF basieren [Curriculum QM 2000]. 

Mittlerweile existieren auch spezielle Angebote zur Vorbereitung eines QM-Systems in der Arztpraxis, die sich an das ganze Praxisteam richten [Sens 2002].
Als Beispiel seien hier die Schulungsinhalte des Zentrums für Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen, Einrichtung der Ärztekammer Niedersachsen [Sens 2002] genannt (s.u. Schulungsinhalte zum QM in der Arztpraxis).

Für die Schulung von Qualitätszirkel-Moderatoren existieren spezielle Angebote insbesondere seitens der Kassenärztlichen Vereinigungen.

Für die Arbeit in den Schwerpunkten Leitlinien-Erstellung und Leitlinien-Adaptation wird die Fortbildung nach dem Curriculum Evidenzbasierte Medizin empfohlen [Curriculum EbM 2002].

Führungskräften in vertragsärztlichen Praxisnetzen bietet sich ein Training nach dem Handbuch für Netzberater der KBV an [KBV 2000].

Schulungsinhalte zum QM in der Arztpraxis – Beispiel: Zentrum für Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen, Einrichtung der Ärztekammer Niedersachsen [Sens 2002]:

  • QM in der Arztpraxis
  • QM-Systeme, TQM, Zertifizierung
  • QM-Handbuch, interne Audits
  • Tools und Techniken im QM
  • Prozessmanagement
  • Gesetzliche Regelungen (spezifisch für Ärzte und für Helferinnen)
  • Leitlinien in der Praxis (für Ärzte)
  • Gesprächsführung, Moderationstraining
  • Führungsseminar (für Ärzte)
  • Umgangskultur (für Arzthelferinnen)
  • Professionelle Praxisführung, Gesundheitsökonomie, Praxismarketing
  • Zeitmanagement, Projektmanagement
  • Patientenbefragungen
  • EDV-gestützte Dokumentationssysteme

Der Vorteil dieser Vorgehensweise liegt in dem Kompetenzgewinn der Einrichtung insgesamt und der Unabhängigkeit von externen Beratungseinrichtungen. Ihr Nachteil ist die etwas längere Zeitdauer.

Die Entscheidung für ein QM-System stellt eine Chance und eine Herausforderung für Einrichtungen im Sozial- und Gesundheitsbereich dar. Wird diese Herausforderung angenommen und bewältigt, entsteht ein – inzwischen an vielen Einzelbeispielen nachweisbarer – Nutzen in folgenden Bereichen:

  • Kundenzufriedenheit
  • Mitarbeiterzufriedenheit
  • Mitarbeitermotivation
  • Effiziente Gestaltung von Arbeitsabläufen
  • Vermeidung von Fehlern und von Fehlerkosten

Weiterhin steigt die Wahrscheinlichkeit, auf Änderungen der Umfeldanforderungen angemessen und frühzeitig reagieren zu können. Eine Garantie, in Zukunft jeweils die richtigen Entscheidungen zu treffen, ist mit dem QM nicht verbunden – allerdings wird es leichter, aus den Fehlern zu lernen.

Es gibt eine große Anzahl von Instrumenten und ähnlichen Strategien für die Einführung von UQM. Die einzelnen Autoren bzw. Berater empfehlen verschiedene Varianten und Methoden gemäß den eigenen Erfahrungen, den spezifischen Merkmalen einer Praxis / eines Praxisnetzes / Krankenhauses oder den Prioritäten der Problembereiche.

Bei der Auswahl von Beratungsangeboten oder Literatur zum Umfassenden Qualitätsmanagement wird empfohlen, sich vom Anbieter die wissenschaftlichen, theoretischen und praktischen Grundlagen detailliert darlegen zu lassen.

Zum Screening der Qualität von Beratungsangeboten existiert die Checkliste zur Bewertung von Qualitätsmanagement-Systemen in der ambulanten Versorgung."

[Quelle: http://www.q-m-a.de/2definitionen/0index/5vorgehensweise/view. -- Zugriff am 2006-01-05]


4.3. Aus der Sicht der Patienten


"Qualitätsbewusste Patienten bewerten nicht nur die erhaltene medizinische, therapeutische, pflegerische Versorgung, sondern auch die Kommunikation mit den Leistungserbringern, den Eindruck vom Personal (Freundlichkeit, Zuverlässigkeit, Kompetenz, Pünktlichkeit, Wartezeit), den Umgang mit allen Mitarbeitern der Praxis oder der Klinik und die erhaltenen Informationen.

Erwartungen von Patienten an ihren Arzt [Dierks 1995 in BMG 1999]

Rang Erwartungen von Patienten an den Arzt
1 genügend Zeit haben
2 förderliche Persönlichkeitsmerkmale zeigen
(Geduld, Ehrlichkeit, Zuhören können)
3 ausführliche und verständliche Informationen geben können
4 fachliche Kompetenz
5 Autonomie gewähren
6 Empathie zeigen
7 eigene Grenzen erkennen
8 erreichbar sein
9 Menschlichkeit zeigen
10 kundenorientiert arbeiten
 

Der Patient vergleicht seinen (insbesondere "ersten" oder "letzten") Eindruck von der Arztpraxis mit seinen Erwartungen. Die Erwartungen sind eine Folge von früheren Erfahrungen, von Bedürfnissen und von interner und externer Kommunikation. Zufriedenheit des Patienten liegt vor, wenn der Eindruck (die Wahrnehmung) die Erwartungen erreicht oder übersteigt. Waren die Erwartungen aber höher als der gegenwärtige Eindruck, so ist Unzufriedenheit die Folge. 

Jeder Patient ist verschieden; er soll als Individuum angesehen werden und nicht als ein anonymes Mitglied irgendeiner Gruppe mit allgemeinen Bedürfnissen, Sorgen und Erwartungen. Jeder Patient ist einzigartig mit eigenen persönlichen Bedürfnissen und Erwartungen.

Eine Kategorisierung der Patienten ist mit einer Entpersönlichung verbunden; er wird zum "Blinddarm", "Nierenstein" usw. degradiert.

Die Erwartungshaltung der Patienten nimmt zu, dabei sind die Erwartungen der Patienten sehr unterschiedlich. Sie können sich beim Einzelnen von Tag zu Tag verändern. Wenn man die Erwartungen der Patienten kennt, so kann man Standards festlegen. Je mehr man über die Erwartungen weiß, umso besser kann man im Vorhinein darauf reagieren anstatt im nachhinein. Deshalb ist es erforderlich, die Erwartungen der Patienten laufend zu erkunden, deren Veränderungen zu erkennen und zu untersuchen, ob man den Erwartungen auch nachkommen will oder kann. 

Themen und Probleme, die für Patienten relevant sind – Mängelliste des Berliner Selbsthilfeforums [Stötzner 2001]

  • Ärzte hören zu wenig zu, haben zu wenig Zeit
  • Aufklärung und Beratung sind unzureichend
  • Ärzte sprechen in einer unverständlichen Wissenschaftssprache
  • Ärzte haben einseitige Definitionsmacht, es wird Druck ausgeübt in Richtung bestimmter Behandlungsmethoden
  • Ärzte legen ihre Interessen und Informationsquellen nicht offen (Pharmainteressen)
  • Patienten stehen bei Behandlungsfehlern allein
  • Patienten wissen nicht, was der Arzt für die Behandlung abrechnet
  • Wartezeiten und Dienstleistungsqualität sind unzureichend

Patientenorientierung heißt, dass sich im Rahmen eines therapiekonformen Betreuungsprozesses alle daran Beteiligten bemühen, die Erwartungen und Bedürfnisse der Patienten kennen zu lernen und zu erfüllen.

Patientenorientierung setzt voraus:

  • umfassende und für die Patienten verständliche Information,
  • Einbeziehung der Patienten und ihre weitestgehende Beteiligung am Behandlungsprozess,
  • Abstimmung der Patientenerwartungen mit dem diagnostisch-therapeutisch, pflegerisch, rechtlich und wirtschaftlich Notwendigen,
  • motivierte und befähigte Mitarbeiter und schließlich
  • eine darauf abgestimmte Organisation!

[Quelle: http://www.q-m-a.de/3patientensicht/0index/1patientensicht/view. -- Zugriff am 2006-01-05]


5. Qualitätsmanagement-Systeme für Arztpraxen


5.1. QEP — Qualität und Entwicklung in Praxen : Qualitätsmanagementsystem der KBV



Abb.: ®Logo

Webpräsenz: http://www.kbv.de/themen/qualitaetsmanagement.html. -- Zugriff am 2006-01-06

"Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) hat gemeinsam mit niedergelassenen Ärzten und Psychotherapeuten sowie mit Mitarbeitern von Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) und QM-Experten unter Einbeziehung von Berufsverbänden und Arzthelferinnen das für Praxen spezifische Qualitätsmanagementverfahren „QEP – Qualität und Entwicklung in Praxen®” entwickelt.  

Dieses indikatorenbasierte und handbuchgestützte System ist modular aufgebaut und kann von der Praxis stufenweise umgesetzt werden. Kernstück des Systems ist ein Qualitätszielkatalog, der in erster Linie der Einführung und Umsetzung von Qualitätsmanagement in Praxen dient und erst in weiteren Schritten - und dies auch nur optional – für eine Selbst- oder Fremdbewertung (Zertifizierung) genutzt werden kann. Weitere Bestandteile sind u.a. ein Manual (inkl. Umsetzungsvorschlägen, Musterdokumenten) und ein Schulungscurriculum, die zur Unterstützung beim QM-Aufbau angeboten werden. Das System wurde in einer Pilotphase mit 61 Praxen getestet, extern evaluiert und steht nun für den Regelbetrieb zur Verfügung."

[Quelle: http://www.kbv.de/themen/qualitaetsmanagement.html. -- Zugriff am 2006-01-06]  

"Inhaltlich ist das Verfahren in Bereiche unterteilt, die den Praxisbezug verdeutlichen:
  • Praxisführung und Qualitätsmanagement,
  • Patientenversorgung,
  • Informationen und Patientensicherheit,
  • Mitarbeiter und Fortbildung sowie
  • Rahmenbedingungen und Praxisorganisation.

Das Verfahren wird in drei Schritten angewandt:

  • In einer Befähigungsphase werden aus einem Qualitätszielkatalog Ziele ausgesucht und das Praxisteam entsprechend geschult.
  • In der Umsetzungsphase erfolgt die Einführung in der eigenen Praxis.
  • In der dritten Phase findet – soweit gewünscht – eine Bewertung statt. Dabei soll das Praxisteam zunächst selbst überprüfen, wie weit die Qualitätsziele erreicht wurden.
  • Eine externe Bewertung durch eine Zertifizierungsstelle kann sich anschließen, denn QEP ist zertifizierungsfähig.

Die schrittweise Umsetzung des Qualitätsmanagementsystems ermöglicht es Praxen, ihren Vorkenntnissen entsprechend an unterschiedlichen Stellen des Verfahrens einzusteigen."

[Quelle: Schlick, Silke <KVNO>: Qualitätsmanagement: QM-Systeme im Vergleich. -- In: Deutsches Ärzteblatt. -- 101. -- Ausgabe 45 (2004-11-05). -- Seite [28]. -- Online: http://www.aerzteblatt.de/v4/archiv/artikel.asp?id=44116. -- Zugriff am 2006-01-06]


5.2. qu.no – Qualitätsmanagement-System der KV Nordrhein


Webpräsenz: http://www.kvno.de/mitglieder/kvnoaktu/04_12/quno.html. -- Zugriff am 2006-01-06

"Mit qu.no bietet die KV Nordrhein ab Januar 2005 ein Qualitätsmanagementsystem (QM-System) an, das sich originär an Ärzte und Psychotherapeuten richtet. Im Vordergrund steht die schnelle Umsetzbarkeit in der Praxis. Ist qu.no in der Praxis erfolgreich etabliert, so kann dies – falls gewünscht – durch ein Zertifikat bestätigt werden.

Für die Umsetzung in der Praxis ist die Erstellung eines Qualitätsberichts notwendig. In dem Bericht stellt sich die Praxis und ihre Qualitätspolitik dar und beschreibt mindestens zehn Kernprozesse aus den Bereichen Patienten, Mitarbeiter und Administration. Als Basis dient dabei der von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung entwickelte Qualitätszielkatalog.

Die dafür erforderlichen Kenntnisse können in Praxisseminaren ab Januar 2005 erworben werden. In der zwölfstündigen Einführung werden unter anderem folgende Themen vermittelt:

Wenn gewünscht, kann im Anschluss an das Seminar ein zweistufiges Zertifizierungsverfahren stattfinden: Der Qualitätsbericht wird von dem Zertifizierer (beispielsweise dem TÜV) einer Dokumentenprüfung unterzogen. Ist diese erfolgreich, werden ärztliche Auditoren mit besonderer QM-Qualifikation in der Praxis im Rahmen der Vor-Ort-Validierung die Etablierung von qu.no überprüfen. Eine Rezertifizierung erfolgt nach drei Jahren."

[Quelle: http://www.kvno.de/mitglieder/kvnoaktu/04_12/quno.html. -- Zugriff am 2006-01-06]

"Inhalt des Modells sind vertragsarzt- und vertragspsychotherapeutische QM-Elemente unter Einbeziehung der von der KBV entwickelten Qualitätsziele, die in einem QEP-Qualitätszielkatalog aufgelistet sind. Mindestens zehn Praxisprozesse mit Bezug zu den drei Kernbereichen „Patienten“, „Mitarbeiter“ und „Administration“ sind aus dem QEP-Katalog auszuwählen und qualitätsmanagementgerecht aufzubereiten. Die Qualitätsziele soll der Anwender – individuell abgestimmt auf die jeweilige Praxis – aus dem QEP-Qualitätszielkatalog entnehmen. Das ermöglicht dem Praxisinhaber, aus dem Qualitätsmanagement einen maximalen Nutzen für die eigene Praxis zu ziehen. Die Darstellungsart der Prozesse im QM-Handbuch ist freigestellt. qu.no ist allein zertifizierungsfähig und damit ein qualifizierter Nachweis eines praktizierten QM-Systems. Gleichzeitig dient es als Grundlage für eine eventuell angestrebte weiterführende Zertifizierung nach umfangreicheren QM-Systemen wie QEP. Schulungen werden nach dem Tutorenprinzip (durch unterweisende Vertragsärzte) von Ärzten mit aktiven Arzthelferinnen aus der eigenen Praxis für andere Ärzte und deren Mitarbeiterinnen ab Januar 2005 angeboten. qu.no kostet pro Seminar 650 Euro."

[Quelle: Schlick, Silke <KVNO>: Qualitätsmanagement: QM-Systeme im Vergleich. -- In: Deutsches Ärzteblatt. -- 101. -- Ausgabe 45 (2004-11-05). -- Seite [28]. -- Online: http://www.aerzteblatt.de/v4/archiv/artikel.asp?id=44116. -- Zugriff am 2006-01-06]


5.3. KTQ® im ambulanten Sektor



Abb.: ®Logo

Webpräsenz: http://www.ktq.de/. -- Zugriff am 2006-01-06

"Das KTQ(Kooperation für Transparenz und Qualität im Krankenhaus)-System wurde von der Bundesärztekammer zusammen mit dem Verband der Angestellten-Krankenkassen (VdAK), der deutschen Krankenhausgesellschaft und dem deutschen Pflegerat ursprünglich für das Krankenhaus entwickelt. In einer Anpassung für die ambulante Praxis sind 64 Qualitätsziele beschrieben, teilweise als Checkliste, teilweise als Prozessbeschreibung. Die vorliegenden Listen sind abschließend. 60 Prozent der Ziele müssen in einem Qualitätsbericht veröffentlicht sein, damit die Voraussetzungen für eine Zertifizierung erfüllt sind. Die teilnehmenden Ärzte müssen in einer Phase der „Selbstbewertung“ die Prozesse in der eigenen Praxis selbstkritisch betrachten. Dabei werden in den Kategorien Patientenorientierung, Führung der Praxis, Mitarbeiterorientierung, Sicherheit in der Praxis, Informationswesen und Aufbau des Qualitätsmanagements in der Arztpraxis mehr als 252 Fragen detailliert analysiert und bewertet. Eine Fremdbewertung durch speziell geschulte, aktiv in der Praxis tätige Visitatoren ist nicht zwingend erforderlich, es sei denn, der Arzt strebt den Erhalt eines KTQ®-Zertifikats an. "

[Quelle: Schlick, Silke <KVNO>: Qualitätsmanagement: QM-Systeme im Vergleich. -- In: Deutsches Ärzteblatt. -- 101. -- Ausgabe 45 (2004-11-05). -- Seite [28]. -- Online: http://www.aerzteblatt.de/v4/archiv/artikel.asp?id=44116. -- Zugriff am 2006-01-06]


5.4. Visitatie-Modell : VIP-Methode


Webpräsenz: http://www.bertelsmann-stiftung.de/cps/rde/xchg/bst/hs.xsl/prj_8519.htm. -- Zugriff am 2006-01-06

"Das Visitationsmodell, die VIP-Methode (Visit Instrument to Assess Practice Management), ist vom holländischen WOK entwickelt worden. Anhand eines Katalogs von Indikatoren wird in einer Praxisvisitation das Management der Arztpraxis begutachtet. Dies erfolgt mit Hilfe verschiedener Instrumente: Befragungen von Patienten, Personal und Arzt, ein Selbstassessment der Praxis, der Visitation, einem Feedback-Report und einer abschließenden Teambesprechung. Im Assessment werden die Kompetenzen und Maßnahmen im Bereich der Praxisorganisation, die Zusammenarbeit mit anderen an der Versorgung teilnehmenden Professionen, die Dokumentation und die bisher realisierten Ansätze zu einer systematischen Qualitätsförderung erhoben.


Die Methode verfolgt einen edukativen Ansatz, keinen »top-down-Prozess« mit Sanktionen bei Nichterfüllung von Kriterien. Vielmehr werden mögliche Schwachstellen der Praxis deutlich gemacht und eine konstruktive Zusammenarbeit in der Erarbeitung von Wegen zur Verbesserung des Praxismanagements gesucht. Die Arztpraxis erhält nach Abschluss der Visitation konkrete Verbesserungsvorschläge, deren positive Wirkung auf die Qualität der Versorgung und die Arbeitszufriedenheit der Praxisteams vielfach dokumentiert sind. Der formative Charakter der Methode fördert die Professionalisierung der Praxen in Bezug auf ihr eigenes Management."

[Quelle: http://www.bertelsmann-stiftung.de/cps/rde/xchg/SID-0A000F0A-8BFEEE4D/bst/hs.xsl/prj_8519_8529.htm. -- Zugriff am 2006-01-06]


6. Zertifizierung


Begriffe:

"Die Begriffe Akkreditierung und Zertifizierung werden international uneinheitlich verwendet. Zumeist wird jedoch eine hierarchische Beziehung zwischen den Begriffen unterstellt, in dem
  • Zertifizierung in der Regel auf Evaluation aufbaut,
  • Akkreditierung eine Zertifizierung voraussetzt.

Unter Zertifizierung versteht man ein Verfahren, in dem ein (unparteiischer) Dritter schriftlich bestätigt, dass ein Produkt, Prozess oder Dienstleistung mit festgelegten Anforderungen konform ist [aus: DIN EN ISO 45020:1998-07].

Ein Zertifikat bestätigt im Qualitätsmanagement das Vorhandensein eines normkonformen und funktionsfähigen Qualitätsmanagementsystems.

Akkreditierung stellt eine formelle Anerkennung der Kompetenz einer Einrichtung (ursprünglich eines Prüflaboratoriums) dar, bestimmte Prüfungen oder Prüfungsarten auszuführen."

[Quelle: http://www.q-m-a.de/6qmsysteme/0index/view. -- Zugriff am 2006-01-06]

Noch ist eine Zertifizierung für Arztpraxen nicht Pflicht:

"Die Einführung oder das Betreiben eines Qualitätsmanagementsystems ist nicht gleichbedeutend mit der Durchführung oder dem Erhalt von Zertifizierungen. Dies bedeutet für Arztpraxen, dass mit der Entscheidung für ein bestimmtes QM-Konzept eine Zertifizierung zwar dazugehören kann, im Sinne der §§ 135a Abs. 2 und 136a aber keineswegs verpflichtend ist. Der Gemeinsame Bundesausschuss plant allerdings in seiner Richtlinie zum einrichtungsinternen Qualitätsmanagement, nach Ende der mehrjährigen Einführungsphase des Pflicht-Qualitätsmanagements selber "akkreditierend" tätig zu werden. Wie genau und mit welchen Konsequenzen dies geschehen soll, ist abzuwarten.

Beachtung im Hinblick auf Zertifizierungspflichten verdient noch der mit dem GKV-Modernisierungsgesetz eingeführte § 73b SGB V zur hausarztzentrierten Versorgung. Dieser soll es den Krankenkassen ermöglichen, Einzelverträge u. a. mit "besonders qualifizierten Hausärzten" (§ 73b Abs.2) abzuschließen zu können, um den Versicherten eine "qualitativ besonders hoch stehende hausärztliche Versorgung bereitzustellen" (Auszug aus der zugehörigen amtlichen Begründung). Den Krankenkassen wird dabei eine starke Gestaltungsmacht für diese Verträge eingeräumt, der Begründungstext erwähnt dabei explizit die mögliche "Einführung eines zertifizierten praxisinternen Qualitätsmanagements" für diejenigen hausärztliche  Praxen, die Einzelverträge nach § 73b anstreben. Hier könnte also tatsächlich ein Zwang zur Zertifizierung eingeführt werden, der sich allerdings auf einen begrenzten Kreis innerhalb der vertragsärztlichen Versorgung bezieht und an gesonderte Vertragsabschlüsse gebunden wäre."

[Quelle: http://www.bundesaerztekammer.de/30/Qualitaetssicherung/57Arztpraxis/. -- Zugriff am 2006-01-06]

Der gegenwärtige Stand der Zertifizierung:

"Die Zertifizierung von Einrichtungen des Gesundheitswesens wird häufig als relativ neue Erscheinung angesehen.

Dabei wird ignoriert, dass im Rahmen der Zulassungs- und Genehmigungs-Verfahren der Kassenärztlichen Vereinigungen von Dritten bestätigt wird,    

"dass eine Dienstleistung (vertragsärztliche Tätigkeit) und eine Organisation (die Kassenarztpraxis) in ihrer Gesamtheit vorgeschriebene Anforderungen erfüllt."

Unter Bezug auf die vorstehend angegebene Definition handelt es sich also um ein umfassendes, verpflichtendes Zertifizierungsverfahren, dass für spezielle Versorgungsmaßnahmen noch ergänzt wird durch Spezialauflagen.

Die Möglichkeiten dieses Ansatzes sind in der Realität jedoch bisher nur eingeschränkt genutzt worden. Durch eine Fokussierung auf die Strukturqualität kann man keine Ergebnisse im Sinne des umfassenden Qualitätsmanagements erwarten.

Im Laufe der letzten Jahre wurden doch einige prozess- und ergebnisorientierte Qualitätssicherungsmaßnahmen entwickelt. Allerdings wird immer noch das ganze, den KVen zur Verfügung stehende Instrumentarium des Qualitätsmanagements (Qualifikationsnachweis, Qualitätszirkel- und Leitlinienarbeit, Darlegungspflicht, Ringversuche, Stichproben, Kolloquien etc.) in den seltensten Fällen im Sinne des Umfassenden Qualitätsmanagements genutzt. 
Qualitätspolitik im vertragsärztlichen Bereich hat weiterhin große Akzeptanzprobleme und wird das Image de Kontrollinstruments nur schwer los.

Spezielle Regelungsbereiche im vertragsärztlichen Bereich mit Pflicht zur QM-Darlegung – Beispiel KV Hessen [Herholz 2002]

strukturbezogen

prozessbezogen

ergebnisbezogen

  • Ambulantes Operieren
  • Belastungs-EKG
  • Labor
  • Langzeit-EKG
  • Röntgen
  • Ultraschall
  • Ambulantes Operieren
  • Belastungs-EKG
  • Labor
  • Langzeit-EKG
  • Röntgen
  • Ultraschall
  • Belastungs-EKG
  • Ambulantes Operieren
  • Labor
  • Langzeit-EKG
  • Röntgen
  • Ultraschall
  • Computertomographie
  • Diabetes mellitus
  • Invasive Kardiologie
  • Kernspin
 
  • Computertomographie
  • Diabetes mellitus
  • Invasive Kardiologie
  • Kernspin
  • LDL-Apharese
  • Methadon-Substitution
  • Psychotherapie
  • Schlafapnoe-Diagnostik
  • Schmerztherapie
  • Sozialpsychiatrie
  • LDL-Apharese
  • Methadon-Substitution
  • Psychotherapie
  • Schlafapnoe-Diagnostik
  • Schmerztherapie
  • Sozialpsychiatrie
 
 
  • Nuklearmedizin
  • Nuklearmedizin
  • Chirotherapie
  • Herzschrittmacherkontrolle
  • otoakustische Emmissionen
  • photodynamische Therapie
  • Soziotherapie
  • Strahlentherapie
  • Zytologie
  • Dialyse
  • Pharmakotherapie
  • TNF-Inhibitoren
  • Darmkrebsscreening
  • Gastroskopie
  • Koloskopie
 

Dies hängt unter anderem damit zusammen, dass immer häufiger Strategien, deren Wirksamkeit in einem selbstbestimmten Umfeld belegt werden konnten, zu Regulierungs- und Kontrollzwecken missbraucht werden (z.B. Qualitätszirkel als Pflichtveranstaltungen – entgegen den Vorgaben der QS-Richtlinie der KBV)

Aktuelle Aspekte der Zertifizierungen im ambulanten Bereich

  1. Zertifizierte Arztpraxen finden sich bisher vorrangig in der hochspezialisierten, technisch ausgerichteten, ambulanten Versorgung.
  2. Keines der derzeit in Deutschland praktizierten Zertifizierungsverfahren wurde bisher hinsichtlich Praktikabilität sowie Nutzen-Kosten-Relation ausreichend evaluiert.
  3. Das Angebot an Zertifizierungsprogrammen, an Beratungsfirmen und Zertifizierungsorganisation  ist völlig intransparent hinsichtlich der Ziele, Instrumente, Maßnahmen, Kosten und Qualität der Serviceleistungen.
  4. Die Kosten-Nutzen-Relation von Zertifizierung im industriellen Bereich wird eher skeptisch bewertet.
  5. Medizinorientierte Darlegungs-/Zertifizierungsmodelle (Typen "KTQ", EFQM) sind technikorientierten Modellen vorzuziehen.
  6. Zertifizierungsverfahren sind derzeit ausschließlich als freiwillige Maßnahmen in alleiniger Verantwortung von Praxisinhabern und Klinikleitungen zu akzeptieren.
  7. Eine verpflichtende Einführung der Zertifizierung von Gesundheitsinstitutionen verbietet sich aufgrund der fehlenden Belege bezüglich ihrer Wirkung auf  die Qualität und Wirtschaftlichkeit der medizinischen Versorgung."

[Quelle: http://www.q-m-a.de/6qmsysteme/0index/4vertragsaerztlich/view. -- Zugriff am 2006-01-06]


7. Total quality denglisch? (Glosse eines Klinikers)


"Krause, Tom

Total quality denglisch?

Nachdem der Aufsichtsrat über den neuen CEO (chief executive officer) in unserer Klinik per Dienstanweisung nun den Spirit des TQM (total quality management) atmen lässt und wir eine Selbstbewertung nach EFQM (European Foundation for Quality Management) durchgeführt haben, setzen wir nun die Ergebnisse des Feedbackberichtes konsequent um.

Gerade im Riskmanagement brauchten wir noch mehr controlling-tools für den Bereich patient-safety. So führen wir ein CIRS (critical incident reporting system) ein, nicht ohne vorher verschiedene SOPs (standard operating procedures) implementiert zu haben, die selbstverständlich evidence-based sind und ausschließlich auf guidelines beruhen.

Im Bereich Human Resources und hier vor allem beim recruiting-management konnten wir die EFQM-Assessoren beeindrucken, da wir schon frühzeitig auf ein softwaregestützes Skillmanagement gesetzt haben. Eine gute Performance wurde uns auch zum Thema Integrated Care bescheinigt, da wir diesbezüglich ein hervorragendes Angebotsportfolio besitzen.

Mit der Akutversorgung über die Notaufnahme inklusive Stroke-Unit einerseits und der Einbindung in verschiedene DMPs (Disease Management Programs), der Memory-Clinic und der neuen Zielgruppe der „free living oldies“ für die Vision eines „health promoting hospital“ andererseits sind wir optimal zwischen ambulantem (outpatient) und stationärem (inpatient) Sektor vernetzt. So hat unser Krankenhaus für viele Target Groups eine wichtige Gatekeeper-Funktion.

Ein hartes Stück Arbeit liegt noch mit der Erarbeitung verschiedener Clinical Pathways vor uns. Die Implementierung von Case-Managern hat schon erste Erfolge für die durch die DRGs (Diagnosis Related Groups) notwendige Reduktion der Verweildauern gezeigt. Ein konsequentes Changemanagement bei allen Prozessen unter Berücksichtigung des PDCA-Zyklus (plan-do-check-act) und ein funktionierendes Medizin-Controlling sind dabei unerlässlich. Screening- und Assessmentinstrumente setzen wir dabei routinemäßig ein; Probleme sehen wir noch in der Anwender-Compliance.

Immer wichtiger wird der Bereich CRM (Customer Relationship Management), sodass wir eine eigene Public-Relation-Abteilung eingerichtet und ein neues Corporate Design entwickelt haben. Mehrere Benchmarks zeigen, dass unser Image bei fast allen Stakeholdern auf hohem Niveau ist. Mittelfristig soll in allen Bereichen das Prinzip der Balanced-Score-Card umgesetzt werden. Ein Problem beschäftigt uns momentan jedoch sehr: Irgendwie versteht uns keiner in der Klinik."

[Quelle:  Tom Krause. -- In: Deutsches Ärzteblatt. -- 102. --  Ausgabe 31-32 (2005-08-9). -- Seite [64]. -- Online: http://www.aerzteblatt.de/v4/archiv/artikel.asp?id=47920. -- Zugriff am 2006-01-06]


8. Kommentar aus der Sicht einer Hausärztin



Abb.: Dr. med. Susanne Blessing, geb. 1957, Fachärztin für Allgemeinmedizin


9. Weiterführende Ressourcen



Abb.: Einbandtitel

Knon, Dieter ; Ibel, Hans: Qualitätsmanagement in der Arztpraxis. -- München [u.a.] : Hanser, 2005. -- 118 S. : graph. Darst. ; 17 cm. -- (Pocket-Power ; 044). --ISBN 3-446-40033-8. -- {Wenn Sie HIER klicken, können Sie dieses Buch  bei amazon.de bestellen}. -- [Dieter Knon ist Geschäftsführer einer Consulting-Group; Dr. med. Hans Ibel ist Facharzt für Kinderheilkunde und Jugendmedizin in einer nach DIN EN ISO 9001:2000 zertifizierten Praxis]


Abb.: Einbandtitel

Qualitätsziel-Katalog kompakt : QEP® - das Qualitätsmanagement-System speziell für Praxen im niedergelassenen Bereich / Franziska Diehl [Hrsg.]... Kassenärztliche Bundesvereinigung. -- Version 2005. -- Köln : Deutscher Ärzte-Verlag, 2005. -- 183 S. : Ill. ; 30 cm. -- ISBN 3-7691-3258-0. -- {Wenn Sie HIER klicken, können Sie dieses Buch  bei amazon.de bestellen}


Zu 4.: Managed Care